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Renouveler l’intervention en prévention du VIH à Montréal: Une représentation du complexe d’interventions

Renewing intervention in HIV prevention in Montreal: A representation of interventions’ complexity
Gilbert Émond
p. 59-77

Résumés

En mettant sur pied SPOT, une recherche intervention en prévention du VIH, on aborde un monde complexe, investigué et influencé par plusieurs soins. Les milieux gais et homosexuels d’aujourd’hui sont co-construits avec ceux du sida, sans indépendance. Pour mettre en perspective le milieu dans lequel une intervention se produit, nous construisons une modélisation de la complexité manifeste du contexte. Nous envisageons ainsi les complexes détours nécessaires à intervenir et communiquer dans le milieu gai et des hommes ayant des relations sexuelles avec d’autres hommes (HARSAH) de Montréal. Le modèle original résultant s’inspire d’un modèle de Foucault (1966), il montre et rappelle l’importance de maintenir une perspective de complexité dans la communication sociale et publique que SPOT emploiera. La modélisation ou représentation vient placer les rôles et nécessaires interactions dans la prévention actuelle dans les milieux gais de Montréal.

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Texte intégral

  • 1 Nous tenons à remercier pour leur soutien SPOT, ses chercheurs et les membres du plus large Groupe (...)

1Il existe autour du sida une multitude de conditions sociales et de santé, d’initiatives et d’interventions s’adressant à des populations aux intérêts interreliés. Les interventions visent par divers moyens à prévenir et réduire l’ampleur et l’impact de l’épidémie du VIH, ultimement on souhaite son éradication. SPOT1, une recherche en implantation en prévention auprès des HARSAH (hommes ayant des relations sexuelles avec d’autres hommes) de Montréal, nous fournit une occasion de réfléchir au contexte et aux dimensions à inclure dans une telle prévention. Toutefois, la complexité du paysage engendré par ces multiplicités ne rend pas aisées la compréhension et la convergence des actions menées simultanément. Les moyens utilisés, en soi prometteurs, peuvent s’avérer faibles s’il y a peu de concertation avec les autres ressources dans leurs réalisations, leur harmonisation s’avère particulièrement complexe dans la communauté gaie et par extension dans celle des hommes homosexuels. Chaque nouvelle initiative d’intervention ou de recherche terrain dans le domaine du sida comporte donc ses questions originales de communication publique et sociale qui ne peuvent être traitées en silos, d’où la production de cet essai. En proposant une collaboration innovatrice entre des chercheurs en virologie, santé publique et sciences sociales au sein d’une nouvelle recherche, la question de comprendre comment intégrer leurs efforts se pose, nous en tirons l’essai qui suit dressant un portrait de la complexité des milieux, des clientèles, des expertises impliquées. Par son portrait des complexités présentes, cet essai vise aussi à préparer une articulation complexe de leurs efforts pour réduire l’épidémie du VIH à Montréal tout en visant un impact maximal.

2Cet essai propose d’organiser la représentation des systèmes d’interventions multiples impliqués par l’action contre le sida à Montréal et de dégager comment dans ce contexte spécifique SPOT pourra trouver son rôle et ses alliés pertinents autour de l’enjeu global de réduction de l’épidémie. En analysant le rôle et les interactions suscitées par la place de cette recherche, nous abordons comment ce cas singulier d’intervention répond au modèle de représentation élaboré ici. Après avoir explicité les contextes montréalais complexes à considérer et aussi les interventions typiques actives dans ce milieu, nous discuterons de deux modèles connus, et d’un autre original et moins connu, permettant de mapper les interactions et la concertation de la recherche avec son environnement. On en dégagera une représentation qui semble pertinente de la dynamique impliquée en même temps que des réflexions sur son implantation.

3Le moment où se construit cette représentation est particulier par rapport aux recherches classiques. Le projet SPOT a été élaboré et amorcé au cours des deux dernières années et il amorcera en mars 2009 son implantation terrain. Cet essai s’attache à représenter le contexte dans lequel il s’implante mais aussi à permettre de mieux envisager les modes de communication et d’intervention communautaires et scientifiques que SPOT engendrera : en clarifiant à ce point dans la recherche l’ampleur de la complexité à couvrir, nous espérons que les actions futures s’attachent à répondre aux réalités complexes sans les réduire. Nous visons donc à clarifier le contexte où s’initie SPOT afin d’ouvrir les œillères qui trop souvent se mettent en place dans l’action et qui simplifient trop les perspectives couvertes alors (en réduisant les perspectives, on réduit la couverture et on oublie de toucher les particularités d’une population). Cette analyse s’avère cependant une démarche vaste et devra être suivie d’investigations telles des groupes focus et une stratégie de communication avant que nous puissions annoncer les actions à entreprendre dans le projet.

Complexité des contextes

4À dessein, la présentation des contextes se fera en divers niveaux jumelant ici une vision au plan social, interactionnel, personnel, mais aussi viral ( !). Les réalités des divers niveaux se recoupent, mais leur sens, les responsabilités et les implications changent aussi selon les niveaux.

Portrait en survol de la situation sociale et de santé

5Le VIH a eu, depuis son apparition il y a plus de 25 ans, un impact important sur notre société. Cette pandémie se diffuse plus longuement et plus sournoisement que des épidémies comme la grippe, le choléra ou la peste, celles-ci se propagent sans contact intime à courte échéance dans l’ensemble d’une population. Le sida pour sa part se propage par l’échange de sang ou de liquides sexuels (sperme, sécrétions vaginales) infectés lorsque des cellules laissent entrer le virus du sida (VIH) (Morrow et al., 2008).

6Dans le monde, les populations sont touchées de diverses façons en ce qui regarde le sida (Onusida, 2006). À Montréal, et au Québec, où plusieurs de ses populations à risque sont souvent sujettes à des recherches et interventions, l’épidémie a plusieurs dimensions principales dont voici un survol.

7Le plus grand nombre de cas et de nouveaux cas annuellement, environ 50 %, concerne les HARSAH. Plus de 60 % des nouveaux cas masculins diagnostiqués en 2007 avaient entre 30 et 49 ans. Chez les femmes, un nombre relativement petit d’entre elles est touché, mais ce nombre grandit rapidement par rapport à leur petit nombre actuel. Quelques hommes et femmes s’infectent par le biais du partage de seringues infectées. Et pour plusieurs des femmes et aussi certains hommes, l’infection serait liée à leurs relations avec les populations de pays endémiques (Bitera et al., 2008) (contacts d’infection non spécifiés pour ceux-ci).

8Moins de 1 % de la population des HARSAH est nouvellement infectée chaque année (Turmel, 2002  ; Onusida, 2006  ; Agence de la santé publique du Canada, 2007). C’est suffisant pour que le nombre effectif de personnes vivant avec le VIH soit encore en croissance chez les HARSAH. En cumulant, entre 10 % et 15 % sont actuellement infectés (Lambert et al., 2006). Près de nous, en Colombie-Britannique, la croissance de l’incidence (taux de nouveaux cas sur un an) était soutenue de l’an 2000 à 2004 (Lampinen et al., 2005) et ceci contribue à nous inquiéter puisqu’il n’y a pas de mesures précises sur cet aspect au Québec. L’espérance de vie des personnes infectées s’allonge d’année en année, entre autres parce que les médications (des variations des renommées « trithérapies ») réduisent chez plusieurs le taux de virus dans le sang.

9L’épidémie pour les HARSAH du Québec est liée aux pratiques sexuelles selon les partenaires choisis. La plupart des cas de nouvelles infections masculines sont associées aux pratiques sexuelles entre hommes (66,2 % des nouveaux cas masculins et 58,8 % de tous les cas masculins diagnostiqués). (Bitera et al., 2008). Ces pratiques, comme toutes les pratiques sexuelles, sont liées à d’autres sphères de la vie affective, intime et relationnelle. Plusieurs HARSAH ignorent leur condition réelle de santé, en particulier 23 % des HARSAH vivant avec le VIH ne savent pas qu’ils sont positifs au VIH (Lambert et al., 2006). Si on fait un calcul grossier : environ 3,75 % des HARSAH sont à la fois séropositifs et ne savent pas qu’ils le sont  ; pris au hasard donc, en moyenne, un partenaire sur 27 serait séropositif sans le savoir, ce sont des expressions synonymes.

10On connaît aussi la génétique des virus, une spécialité du Québec, certaines souches sont résistantes aux traitements. Les techniques de phénotypage utilisées permettent d’interpréter si deux personnes infectées l’ont été à partir des mêmes souches et si elles appartiennent à une même grappe de personnes infectées, en d’autres mots qu’elles appartiennent à un même réseau d’infection (Brenner et al., 2007). Présentement, à Montréal, la taille de quelques grappes est en croissance inquiétante. Inquiétante parce que le virus typique de certaines des grappes s’avère hautement résistant aux médications connues et que dans une de ces grappes, 21 cas ont été identifiés dans les deux dernières années  ; c’est énorme et ceci sous-entend que probablement plusieurs autres HARSAH dans cette grappe ne sont pas diagnostiqués (Brenner et al., 2008). Une grappe d’infections ne peut exister que s’il existe un réseau de contacts pour les propager. Les grappes se superposent donc à un réseau de partenaires sexuels qui ont pris des risques face au VIH au moins une fois et sans doute plusieurs fois, peut-être de façon soutenue. Nous connaissons mal l’importance des risques réellement pris de nos jours. En terme viral cependant, ceci signifie que dans les contacts vraisemblables entre A et B (ou vice-versa), le virus a trouvé un chemin partant de A et se relayant de personne à personne jusqu’à B. Dans les laboratoires relevant ces résultats, on ne connaît que les virus des personnes testées au VIH et on ignore si plusieurs autres non signalées se sont infectés entre A et B ou au-delà. Ces personnes d’une même grappe ont donc directement, ou indirectement par l’intermédiaire d’une ou plusieurs personnes s’infectant puis transmettant l’infection, eu des rapports sexuels « ensemble » et non protégés dans une chaîne d’infection.

Figure 1 : Une représentation possible d’un réseau d’infection à l’origine d’une grappe sauvage.

Figure 1 : Une représentation possible d’un réseau d’infection à l’origine d’une grappe sauvage.

11Des grappes, dont certaines sont vraiment plus grosses que les autres, attirent l’attention des virologues. D’une part, dans certaines grappes le virus n’a jamais été contrôlé par la médication : on comprend que leurs membres n’avaient pas été testés avant de transmettre le virus à un ou plusieurs de leurs partenaires. D’autre part, dans d’autres grappes le virus s’avère résistant aux traitements — on peut le valider en laboratoire —, ces grappes continuent à grandir et donc le virus résistant se transmet à de nouvelles personnes. Ces grappes caractérisées par une croissance sans frein réel, où l’usage actuel du condom ou des médications n’est pas suffisant pour interdire la diffusion du VIH, peuvent être qualifiées de « grappes sauvages » (la Figure 1 permet de se la représenter bien qu’on ne connaisse pas sa structure réelle).

Interaction des initiatives et des interventions en prévention

12Plusieurs initiatives visent à restreindre le virus, en voici quelques-unes implantées, excluant d’office celles sujettes à expérimentations comme des vaccins et des microbicides. Ces voies de solution sont cependant semées d’embûches et d’impasses majeures pour ces deux dernières options (Sekaly, 2008  ; voir aussi pour compréhension Piret, Désormeaux et Bergeron, 2002). En commençant par les interventions de proximité, on peut compter les tests du VIH qui permettent aux médecins d’effectuer des counsellings dans leurs rencontres pour un test des personnes négatives ou ne connaissant pas leur statut et de conseiller régulièrement des personnes séropositives, c’est-à-dire des personnes vivant avec le VIH (PVVIH). Les infirmiers et infirmières en cliniques familiales qui soutiennent les médecins des cliniques spécialisées ainsi que les intervenants en CSSS font aussi partie des professionnels intervenant par proximité.

13En parallèle avec ces interventions, Action Séro-Zéro (un organisme communautaire montréalais de santé gaie) a développé un programme de contact par proximité avec les HARSAH dans les lieux où ils fréquentent et rencontrent des partenaires (Haig, Côté et Rousseau, à paraître). Ainsi, des initiatives communautaires permettent de mieux apprivoiser ce qu’est « vivre avec le VIH » ou bien encore les règles à observer pour se protéger de l’infection au VIH. Les informations et autres promotions de l’usage du condom et de différentes stratégies sont relativement connues dans l’ensemble, mais pas de tous avec précision, on parle en général de « sécurisexe » (safer sex) (évitement des pénétrations et autres stratégies du genre) ou de réduction des méfaits entre autres par le sérotriage (sero-sorting) où les pratiques sont choisies en fonction du statut VIH du partenaire (Cox, Beauchemin et Allard, 2004).

14Les ressources impliquées sont multiples, en milieu communautaire — par exemple : Séro-Zéro à Montréal, MIELS-Québec à Québec, ACCM plus anglophone, la COCQ-sida (l’organisme-coalition) et plusieurs ressources d’intervention et de soutien aux PVVIH —  ; ou en milieu professionnel — par exemple à divers degrés CATIE (un organisme communautaire au niveau canadien), ou le SLITSS (Service de lutte contre les infections transmissibles sexuellement et par le sang) du Ministère québécois de la santé et des services sociaux ou MSSS —  ; ou encore en milieu institutionnel — par exemple le CSSS Jeanne-Mance, le CSSS de la Montagne et les services hospitaliers, la Direction de la santé publique (Agence de santé et des services sociaux de Montréal, organisme du MSSS) et l’Agence de santé publique du Canada. Et ce ne sont là que quelques exemples, car d’autres organismes et intervenants s’intéressent à des problématiques directement liées ou transversales dont les membres sont plus ou moins conscients des multiples dimensions impliquées : par exemple des travailleurs de rue, des ressources pour les sans-abri, des journalistes, des sexologues, des enseignants et des travailleurs sociaux ou encore aussi des Églises, pour montrer la diversité de ces ressources.

15Certaines ressources s’improvisent conseillères et recommandent telle ou telle approche, quand la famille et les amis ne s’en mêlent pas (avec son lot de croyances non vérifiées, d’erreurs ou de sagesse). Ces ressources, dont le portrait est ici non exhaustif restent bigarrées, elles interviennent en même temps et concurremment. Alors que l’une de ces ressources montre à se protéger, l’autre rappelle de ne pas se mettre à risque ou de s’abstenir, une autre évoque la peur ou montre bien comment s’organiser pour éviter au maximum le contact au VIH, etc. C’est un mélange de « savoirs s’organiser » et de discours qui composent ensemble l’environnement des personnes dites à risques ou affectées par le VIH. Il y a des lignes directrices, mais tout le monde peut avoir son avis et démolir en un tour de main l’éducation difficilement enseignée par des organismes compétents.

  • 2 La plupart des études publiées à ce sujet se concentrent sur les facteurs caractérisant les gens qu (...)

16Le test du VIH, celui qui indique si quelqu’un est séropositif ou non, est un outil devenu important dans la prévention du VIH, il aide à faire le bilan sur les risques sexuels pris dans le passé et il permet le diagnostic des personnes infectées (Binson et al., 2005  ; Campsmith et al., 1997). Le test classique (dit « Elisa ») se déploie en série avec un test de triage (anticorps) et d’autres tests (antigènes « p24 ») pour le compléter. Pour un test classique, on peut obtenir le résultat en environ deux semaines et un test de confirmation est nécessaire. Une crainte élevée de recevoir un résultat du test, en particulier un résultat positif, et l’incertitude soulevée pendant l’attente du résultat établissent souvent une barrière freinant l’intérêt pour les tests. Mais, aussi, l’habitude de faire un test fait que les participants peuvent négliger de chercher à connaître leurs résultats. (Binson et al, 2005  ; Campsmith et al. 1997  ; Chan, McNulty et Tribe 2007).2 Des tests non anonymes en laboratoires privés peuvent être réalisés en moins de temps. Le manque d’accès au test peut aussi être une autre barrière (Binson et al., 2005  ; Campsmith et al. 1997). Des CSSS, Jeanne-Mance (CLSC des Faubourgs) et de la Montagne (CLSC Métro), offrent des tests anonymes tandis que les cliniques hautement investies dans le sida (du Quartier Latin, L’Actuel et LORI) offrent entre autres cliniques des tests confidentiels. En principe, ceci répond à une barrière au test, mais les délais pour obtenir les rendez-vous de dépistage dans ces cliniques sont d’environ trois mois. Il est possible que le délai d’accès soit un facteur limitatif à Montréal. Lors d’un rendez-vous régulier avec un médecin, il est possible d’obtenir une prescription pour un dépistage, mais ceci n’est accessible que pour les patients inscrits au GMF (Groupe de médecine familiale) des cliniques mentionnées plus haut, ceci limite le nombre de patients pouvant y avoir accès. L’idée que quelqu’un voit un participant entrer dans un milieu pour recevoir un test crée, dans certains milieux, la réputation d’être une personne qui prend des risques et qu’il faut peut-être éviter (Prost et al., 2007), se faire tester ne semble pas un acte banal même après vingt-cinq ans de disponibilité des tests.

17Les actions à privilégier prennent une importance différente selon qu’on est une PVVIH ou un HARSAH qui n’est pas PVVIH ou selon le niveau de risques qu’on peut prendre dans ses relations sexuelles — ou éventuellement par la consommation de drogues : seringues partagées ou partage de matériel de consommation comme les pailles pour priser. Les précautions devraient cependant être universelles.

18Le facteur du dévoilement vient aussi jouer sur ces attitudes. Si quelqu’un utilise systématiquement un condom pour toute pénétration, il y a peu de risque de transmission. Mais si quelqu’un veut évaluer les risques qu’il a s’il n’exige pas un condom, il doit espérer qu’un nouveau partenaire dévoile avec sincérité son statut au VIH. Le dévoilement n’est pas facile pour tous : peur du rejet et de la stigmatisation sans compter les cas d’évitement à ce sujet (Mayfield et al., 2008  ; voir aussi Desjardins, 2008). On doit se comprendre malgré les non-dits.

19Le droit à l’homosexualité a été gagné de haute lutte et a brûlé au passage la réputation et l’avenir de plusieurs personnes. Décriminalisation, retrait du lot des maladies mentales (dans le DSM IV) en 1973 aux États-Unis puis, au Québec, reconnaissance des conjoints de même sexe en 19993 et finalement l’accès au mariage pour les personnes de même sexe en 20034 en sont des traces dans les institutions officielles. Il y a eu et il y a encore à l’occasion des descentes policières dans les lieux de drague et les bars homosexuels. Il y a encore quelques années, on publiait le nom des clients arrêtés dans ces lieux. Plusieurs religions prêchent et sanctionnent le rejet des homosexuels. Même si les institutions sont officiellement interdites d’homophobie, dans la société règne toujours une tolérance limitée et un interdit tacite de l’homosexualité, ne serait-ce que parce que l’homosexualité reste plus marginale que l’hétérosexualité qui règne en nombre sur la reproduction de notre espèce. Plusieurs HARSAH ont de nombreux partenaires, même unis en couples stables. Mais tous ne pratiquent pas la pénétration anale et donc réduisent les risques d’infection au VIH (Coxon et al., 1993  ; Bajos, 1998  ; Schiltz, 1998  ; Elford et al., 2001).

20À noter, les analyses de sang positives au VIH sont, après les laboratoires cliniques des hôpitaux, confirmés par le Laboratoire de santé publique du Québec. Des échantillons anonymes sont acheminés aux laboratoires de recherche de microbiologie et de virologie pour analyses virologiques et phénotypage. Ces analyses assurent la qualité des résultats et permettent maintenant de comprendre les phénomènes virologiques en développement dans l’épidémie québécoise comme les grappes d’infections dont il était question plus haut (Brenner et al., 2007).

21Ainsi, parce que Montréal et le Québec sont l’objet de nombreuses recherches et que les droits ici sont plus avancés que par exemple chez nos voisins du Sud, ces territoires constituent un terrain avancé d’observation et de recherche à propos duquel il est possible de réfléchir, de chercher et mieux comprendre un segment de l’épidémie mondiale du sida. Mais en même temps, ceci fait que les interventions y sont multiples, parfois contradictoires et complexes par leur multiplicité. Même si les interactions entre initiatives et interventions en prévention ne se font pas toutes en convergence, dans l’ensemble elles semblent dégager une certaine unité — ne serait-ce que parce que l’épidémie est relativement limitée à Montréal.

Pratiques discursives et pratiques personnelles

22Sur ce territoire, se rencontrent différentes pratiques dont les « injonctions » relatives à ce qu’il « faut » faire — se faire tester, porter le condom, se dévoiler —, ce qui est « recommandé » de faire — connaître son statut VIH et prévenir en conséquence pour soi et les autres, avoir des pratiques sexuelles sécuritaires — et enfin, ce qui est promu et valorisé dans l’environnement social — dont la diversité sexuelle et sous certains rapports la transgression des normes. Dans cet espace de pratiques, il y a place pour les paradoxes, les contradictions et les incertitudes. Le flot des diverses interactions entre les messages et des injonctions sur le savoir-faire à mettre en place créent alors un espace multiple et incongru s’adressant différemment à chaque individu. Il n’est donc pas étonnant que les acteurs individuels, face au VIH, décident, réagissent et interprètent différemment la donne usant de leur libre arbitre dans un environnement où ils peuvent se sentir confus et oppressés. Le lecteur peut d’ores et déjà anticiper le complexe de communications et d’interventions à développer en prévention dans le cadre de SPOT.

23Ici, la communauté gaie n’est pas très différente de certains segments de la société hétérosexuelle, mais tous les milieux ne sont pas la cible de ces divers messages et recherches, ils ne vivent pas les mêmes risques d’infection au VIH. Le VIH reste donc souvent quelque chose de pertinemment plus inquiétant et troublant pour les personnes gaies que pour leurs concitoyens.

24Dans le contexte où ils désirent avoir une sexualité active, être touchés et vivre une certaine intimité avec ceux qu’ils désirent, les gais et autres HARSAH recherchent diverses expériences. Ils le font en y incluant diverses préoccupations de santé (pas seulement face au VIH), en recherchant une expérience les distrayant du quotidien ou parce que l’occasion était trop bonne (Émond, 2005). Certains y trouvent la confirmation ou l’affirmation de leur identité, de leur position politique réinstituant leur indépendance et le droit à « Leur » sexualité (Mendès-Leite et Busscher, 1997)  ; d’autres y cherchent ou découvrent de nouvelles façons de prendre leur plaisir (Pronger, 1990  ; Abramson et Pinkerton, 1995), ils y vivent leur plein désir (Dowsett, 1996) ou des rapports de pouvoir plus extrêmes (Thompson, 1994  ; Prezwalski, 1995  ; Janoff, 2005) entre autres exemples (Émond, 2005). L’importance de chaque facteur influençant cette variété sera sensible à l’expérience, la culture, l’identité de chacun. Des HARSAH ont des identités variées : « gais », totalement « homosexuels », sans oublier les « bisexuels » à divers degrés et les « hétérosexuels » « qui n’ont jamais fait ça avec un homme » mais qui viennent ou profitent des ressources découvertes à Montréal pour expérimenter la sexualité au masculin. Montréal est un lieu où il est « facilement » possible d’accéder aux pratiques de l’homosexualité  ; partager son intimité un moment avec un partenaire ne demande pas de se reconnaître une de ces identités normatives.

25Prévenir la diffusion du VIH dans ce contexte très individualisé prend donc un tout autre sens qu’aux plans social ou communautaire globaux. Les individus ont le droit d’être respectés dans leurs choix et leurs pratiques, mais ils ont aussi le droit de pouvoir faire des choix avisés, et d’être protégés dans certains cas extrêmes. Ils ont aussi le droit d’être appelés à être responsables, à discuter, à prendre conscience et à évoluer dans leurs pratiques. Penser intervenir en les traitant tous « d’irresponsables » est sans doute aussi stigmatisant qu’un acte délibéré d’homophobie alors que cette communauté sait très bien ressentir et réagir à la stigmatisation. Cette population comme plusieurs autres dites à risques ont été sur-examinées en termes de recherche et sujettes à de multiples discriminations. Ces conditions prises ensemble rappellent impérativement la nécessité d’être délicats dans nos interventions au plan individuel, mais aussi d’adopter une perspective sociale, en particulier quand on élabore sur ces situations en public. Ces groupes savent aussi faire obstacle à la stigmatisation en se braquant, en transgressant les règles et en menant une sournoise désobéissance « civile »  ; les gais n’ont-ils pas construit leur solidarité en défiant les normes de l’hétérosexualité et de la monogamie pour parvenir à acquérir, épaulés par d’autres champions, leur droit d’exister et d’être citoyens à part entière  ? Le sida, un problème de santé attirant la stigmatisation, a contribué à faire avancer les droits des gais et lesbiennes dans nos sociétés occidentales (Martel, 1996  ; Guillebaud, 1998), ce paradoxe marque la culture gaie occidentale.

26Parler d’une « communauté gaie » ou pour tenter d’être plus inclusifs « des HARSAH » dans ce contexte complexe est une notion empreinte d’ambiguïté, parce que d’une part certains seraient plus « dans » la communauté que d’autres alors que d’autres s’en distancent, mais d’autre part parce que certains ont par leurs actions un intérêt et un accès privilégié à l’information, aux interventions relatives au VIH et à pouvoir les réaliser. Au premier degré de l’action se trouvent sans doute des intervenants terrain tels des médecins et du personnel médical, des scientifiques et des militants de la prévention du VIH. On compte aussi près de ce groupe, les représentants élus, sociaux, et représentants des organismes sans but lucratif ou politique, les médias de la communauté. Parmi eux, les gais concernés sont aux premières loges quant à l’information sur l’épidémie et ses facteurs, sur les moyens d’intervenir et sur leur choix. Leurs collaborateurs les plus proches dans leur environnement sont souvent d’autres professionnels et pas nécessairement d’autres homosexuels, ils viennent des CSSS et services de santé, de la santé publique et des laboratoires, des ministères et du SLITSS. Ce noyau d’intervenants et de décideurs gais et non gais peut par sa proximité et son savoir avoir un impact sur l’épidémie.

27À un deuxième degré d’information et de pouvoir d’intervention, la communauté est composée des acteurs visibles par leur présence ou leurs réalisations dans la communauté, en grande partie dans le Village, les organisations gaies et les divers milieux sensibles aux gais et amis des gais. Les commerçants visant les clientèles gaies, leurs employés et employées, ceux qui lèvent des fonds pour la communauté ou le VIH/sida ou encore ceux qui organisent des festivités sont ces personnes ou ces actions visibles qui structurent et animent la communauté de diverses façons. On pense facilement aux propriétaires de bars, de saunas et des after hours. Selon leurs choix, ils rendent les condoms visibles ou non, les campagnes visibles ou non, ils en font la promotion ou ils l’ignorent. Leurs actions sont instrumentales dans la mise en œuvre des campagnes et des pratiques de prévention du VIH, leur collaboration a un impact significatif sur la portée du message.

28Enfin, au troisième degré d’information et du pouvoir d’intervention, les hommes homosexuels forment la masse de la communauté, ils sont ceux qui portent ou non le condom au moment approprié, qui sont ou non testés, qui adoptent une identité ou la rejettent qu’ils soient dans le milieu ou « hors » milieu, partageant leur sexualité et leurs relations avec d’autres HARSAH. Comme toute personne, ils entendent les discours et les conseils, mais ils appliquent aussi leur libre arbitre (agency). Seuls seraient absolument exclus de la tourmente ceux qui n’ont pas d’activités sexuelles ou qui en ont dans un cercle absolument fermé. Mais la grande masse des HARSAH reste probablement celle que devraient rejoindre les campagnes générales de prévention déjà filtrées et reformulées par les autres degrés de la communauté. Le travail de prévention s’avère donc être une tâche qui concerne plus que l’émetteur de l’idée et de ceux qui devraient la recevoir. Les rapports complexes dans la communauté obligent aussi à élaborer une communication embrassant cette complexité.

Intensité des virus

29Intervenir dans le domaine du sida plus de 25 ans après l’identification du virus demeure un sujet de recherche en soi. Peut-être a-t-on en main un ensemble d’outils suffisants pour éradiquer ce fléau moderne, mais encore faut-il y ajouter la mobilisation et la participation volontaire des membres des communautés à tous les niveaux d’implication auxquels ils peuvent s’investir  ! Déjà, plusieurs HARSAH, « dans la communauté gaie » au sens large, portent le condom dans les circonstances qui le demandent ou adoptent des pratiques sexuelles sécuritaires.

  • 5 Les régimes d’assurances médicaments et les divers programmes connus des médecins sont d’un grand s (...)

30D’un autre côté, les PVVIH voient progresser leur maladie en passant par différentes phases. Leur niveau de contagion varie inversement avec leurs défenses corporelles et l’efficacité de leur médication sur leur charge virale – la concentration de virus circulant dans le corps. Très infectieux dans les premiers mois qui suivent l’infection et alors que souvent ils ne sont pas diagnostiqués, leurs choix de pratiques sexuelles ont un impact direct sur l’épidémie montréalaise alors qu’ils sont en « primo-infection ». Ils participent activement au développement des grappes sauvages. Ensuite, leurs défenses se construisent et abaissent le niveau de contagion pour devenir presque infimes s’ils entreprennent des traitements et qu’ils peuvent les poursuivre, ce qui n’est pas évident à tolérer.5 Prendre ou non une médication est un choix difficile, a des conséquences sur la personne  ; pour certains, elles ne sont pas efficaces ou elles les rendent trop malades. Les médications aident à abaisser la charge virale  ; ainsi, pour plusieurs, le sida semble plutôt une maladie chronique évoluant lentement, mais minant toujours un peu plus chaque jour leur vie quotidienne.

Une recherche dans un bassin d’interventions

31Globalement, on peut donc prévenir le VIH par des choix de pratiques, en appliquant des moyens plutôt mécaniques (l’usage du condom) ou aussi indirectement par l’usage de certaines médications. Ces moyens ont réduit le nombre de nouvelles infections et laisse décroître par attrition le nombre de personnes vivant avec le VIH. Comme nous le disions plus haut, si environ 15 % des HARSAH vivent avec le VIH à Montréal, et que moins de 1 % des HARSAH s’infectent chaque année, c’est entre 23 % et 30 % de tous les HARSAH infectés qui ne savent pas qu’ils sont infectés (Lambert et al., 2006). Grosso modo, la moitié des nouvelles infections diagnostiquées apparaissent dans des grappes sauvages au fil des mois (Brenner et al., 2008)  ; il est possible que le condom soit utilisé dans les réseaux où on trouve les grappes, mais disons « pas suffisamment »  ; certains de ces hommes infectés ne savent pas qu’ils le sont  ; enfin, ces hommes d’un même « réseau » ne se connaissent pas nécessairement puisqu’ils ne sont pas en contact direct les uns avec les autres.

32En réussissant à borner (limiter) ou à freiner le développement des grappes, on aura sans doute touché une des sources importantes d’expansion de l’épidémie montréalaise et québécoise chez les HARSAH. C’est ici que la virologie observant les grappes soutient l’épidémiologie, les sciences sociales et la communication dans leur travail de ciblage des HARSAH participant à de telles grappes et visant à les amener à se faire tester au VIH. Mais le travail aurait peu de portée s’il se limitait à quelques cas, un impact extraordinaire de SPOT serait que les grappes se dissipent et que les comportements qui les alimentent s’estompent significativement.

33Dans un environnement où de multiples interventions sont déjà pratiquées avec indépendance l’une face à l’autre et saturent quelque peu l’environnement, revenons à l’objectif premier de cet article : comprendre la place de notre recherche dans la dynamique des interventions menées dans la large communauté de Montréal. En prenant en compte la mise en contexte qui précède, des balises et un contexte à respecter s’imposent pour que cette intégration se fasse avec pertinence. Certains enjeux propres aux pratiques de recherche doivent aussi être adressés parmi d’autres enjeux plus larges pour la communauté. De plus, intégrer une nouvelle recherche dans l’ensemble des interventions et recherches déjà existantes nécessite de comprendre comment plusieurs des transferts de connaissance et des pratiques sont réalisés sur le terrain, pratiques résultant de notre travail ou d’autres organismes, professionnels, institutions ou groupes. Sous-jacente, une des questions majeures engagées ici consiste à se demander comment les sciences peuvent profiter de l’interdisciplinarité et offrir une participation stimulante face à l’enjeu global de réduction de l’épidémie. Aussi, est-ce que les sciences et les pratiques de terrain peuvent en venir à échanger et se dynamiser mutuellement  ?

34Enfin, il reste la question des innovations à développer dans les interventions à mener. Elles sont multiples et diversifiées. Les interventions classiques pourraient être ajustées à l’intérieur des modèles connus ou plus vraisemblablement nécessiter des innovations plus profondes. Identifier le degré d’innovations nécessaires et leur complémentarité est en soi une démarche de recherche qui se prolonge au-delà du présent article.

Établissement de SPOT, une recherche interdisciplinaire

35L’équipe de SPOT allie à la fois des chercheurs des sciences fondamentales – virologues et microbiologistes — et des chercheurs des sciences sociales — comportements psychosociaux et éducation à la santé, communication interpersonnelle, publique et sociale —, des collaborateurs proviennent du domaine médical, de la sexologie et du domaine de l’intervention en matière de prévention (Wainberg, Brenner, Otis et Émond, 2007). Elle a

36été financée à la hauteur des investissements courants de telles recherches au Canada, mais les ambitions actuelles de l’équipe dépassent les limites de ce financement même avec des opérations réduites. Il va donc sans dire que les budgets affectés au marketing social et à la mobilisation des communautés par la publicité dans les médias courants seront très limités dans ce contexte. D’autre part, par la diversité de ses compétences, l’équipe touche et espère répondre à diverses dimensions de la problématique.

37La singularité propre de cette recherche est certainement de réunir ensemble divers spécialistes qui n’ont pas l’habitude de travailler de concert. Le but technique de la recherche est d’implanter un test du VIH à résultats rapides, de le rendre disponible et de tenter de rejoindre plus particulièrement les HARSAH qui tardent à connaître leur statut VIH alors qu’ils pourraient avoir été infectés ou qui prennent des risques élevés sans tester régulièrement leur statut VIH. Le test à résultats rapides permet de voir, dans un seul rendez-vous, si le participant est probablement séropositif. Un test de confirmation par les protocoles standards est requis. Il est espéré que l’incidence dans la communauté pourra être réduite  ; les nouveaux cas d’infections seront référés aux services de santé appropriés dont les études en primo-infection et enfin que les hommes prenant des hauts risques seront incités à réduire les risques induits pour eux et leurs partenaires.

38Par ce travail, nous espérons faciliter l’accès au test à des hommes hésitant à se faire tester. Nous invitons les HARSAH à aborder avec plus de parcimonie les comportements à haut risque : tous les partenaires peuvent être du statut sérologique opposé au sien.

39Et pour soutenir ce changement d’attitudes et de comportements, il serait donc souhaitable que :

  • Les membres de la communauté et leurs alliés aux premier et deuxième degrés d’information et de pouvoir d’intervention intensifient leur action et l’expression de leur soutien dans ce sens.

  • La communauté se préoccupe davantage des comportements sexuels à haut risque et des HARSAH tardant à être testés au VIH. Une concertation ouverte et un nouveau marketing social sont à développer dans ce sens.

  • Les membres de la communauté prennent conscience qu’ils participent au risque d’infection, que tous puissent s’infecter et que les séropositifs ne se sentent pas rejetés, une des causes actuelles de non-dévoilement et de retard des tests.

40À la suite des états généraux HARSAH tenus à l’automne 2008 et produits par le SLITSS, la recherche tentera de stimuler une attitude proactive de prévention, les changements appropriés et la concertation nécessaire à avancer ces changements, mais les résultats seront réalisés seulement si les intervenants agissent en ajustant leurs interventions dans le sens plus pointu entendu ici.

Établir un modèle de recherche-intervention

41En impliquant diverses sciences, le but n’est pas de faire du terrain un laboratoire, mais plutôt que les diverses sciences puissent aider à améliorer la dynamique de prévention. L’identification d’un modèle de représentation pertinent au contexte permettra de mieux visualiser et comprendre dans quelle portion du système s’établissent chacune des actions et des informations proposées, saisir où s’établissent les résistances et les jeux de pouvoirs afin de les adresser au besoin. Comme nous l’annoncions, le modèle soutiendra une planification de l’intervention et de la communication qui reste en cours de définition au moment de passer sous presse. Plusieurs modèles de base s’offrent, nous en examinerons trois dont deux sont les plus couramment utilisés en représentation des systèmes humains : le modèle écologique, le modèle de la recherche-action puis un modèle que nous avons adapté de Foucault (1966) alors que cet auteur ne visait pas cette utilisation de son essai.

42Le modèle écologique est un des modèles les plus courants de nos jours (Miller, 1995). Rotello (1997) l’avait utilisé dans la composition de son brûlot Sexual Ecology : AIDS and the Destiny of Gay Men. Le livre permettait de mesurer l’influence possible de la culture et du mode de vie gai en émergence dans les années 1970 et 1980 sur l’épidémie. Les « gais » mis au centre du modèle en forme de cible sont alors réduits à un seul personnage typique « moyen ». Or, l’exposé précédent de la situation souligne la diversité présente dans la communication gaie, le modèle aurait avantage à souligner la multiplicité des « types » présents chez les HARSAH (encore à verbaliser dans son plan de communication). En mettant l’accent sur les couches d’influence se superposant autour d’une personne, le modèle tend à y perdre la dynamique développée entre les personnes, leur libre arbitre autant que les réactions créées dans le contact intime entre deux personnes. Ainsi, bien qu’il y ait une influence des institutions de santé sur les attitudes des gens face au VIH, c’est peut-être le contact plus ou moins personnel entre une personne et son médecin ou avec un infirmier-intervenant qui stimuleront ou inhiberont l’attitude d’une personne dans l’acte de protection contre le VIH. Dans le modèle écologique, la personne est loin de son médecin, alors qu’entre la personne et son médecin, il peut y avoir la confidence des émotions brusquées par le VIH ou le conseil placé précisément où il faut pour changer les attitudes et amener à réfléchir sur la question. Afin de mieux comprendre l’influence développée dans les diverses interactions, il semble donc souhaitable de conserver une vision rapprochée des interactions directes qu’a une personne avec les divers acteurs du milieu, en particulier en se rappelant que les gens obéissent peut-être moins au statut de l’institution (ici médicale) qu’à leur confiance dans un intervenant. Un modèle hybride composant interactionnisme symbolique (Blumer, 1969) et structure d’intervention diversifiée semble s’esquisser.

43Le processus de recherche-action apparaît intéressant à plusieurs points de vue. Il implique une concertation des acteurs et des chercheurs, une convergence des actions pour diagnostiquer et résoudre un problème et la participation des personnes concernées à cette résolution de problèmes qui ne se font donc plus de l’extérieur, mais par l’intérieur. Mink et al. (1994, référant à Frohman, Sashkin et Kavanagh, 1976) indiquent cependant certaines conditions au succès d’une recherche-action en milieu organisationnel : collaboration, développement de ressources internes, entrelacement de recherches et d’actions, transformation par l’apprentissage des individus et des groupes, suivi continu et évaluation de la situation. Le principe de collaboration avec le milieu s’est enrichi avec les années d’expérience de recherche sur le terrain en développant la recherche-action participative où les chercheurs sont non seulement liés aux gestionnaires et responsables d’un milieu, mais plus directement aux personnes touchées par une problématique et qui peuvent agir sur celle-ci (Balcazar et al., 2004  ; voir aussi Jason et al., 2004). Dans l’application de la recherche-action, on isole un problème, on l’adresse puis on passe au suivant (Mink et al., 1994). C’est souvent vu comme un travail d’équipe, une concertation à plusieurs convergeant vers une solution pour tous. Implanter le condom dans un sous-groupe particulier aurait pu suivre un tel processus, mais ce problème appartient au passé. Nous devons maintenant aller au-delà de cette question, découper l’ensemble social en divers morceaux et agir en présence de divers intervenants participant déjà à d’autres processus comme l’ont fait les États généraux HARSAH (Dubois, 2008). La concertation est difficile ici en dehors d’un groupe de représentants informels du 2e degré d’information défini plus haut. Les solutions avancées devant être multiples et ajustées selon les divers contextes, elles restent peu faciles à partager dans une concertation directe avec les pairs. De plus, le niveau de solution variera selon le degré d’information et d’influence de chacun dans la communauté. Idéalement, il devrait aussi impliquer non seulement les HARSAH de la communauté (3e degré), mais aussi tous ceux qui y contribuent et y participent. Ce sont donc en fait de multiples projets de recherche-action dans divers lieux de la communauté et impliquant diverses stratégies (et ne demandant pas à tous de se concerter) qui permettront de réaliser une avancée certaine sur la question, ceci dépasse quelque peu le concept usuel de recherche-action. Nous pouvons envisager une nouvelle approche.

44Dans cette recherche plusieurs sciences ont chacune leur discours et interpellent différemment les divers acteurs de la communauté. L’environnement a ses influences modulées par les actions et comportements des acteurs individuels. Autour du sida, ces sciences cohabitent depuis longtemps avec ce milieu en extrême proximité, l’environnement n’est pas extérieur aux membres de la communauté, environnement et communauté se sont coconstruits avec le temps et sont donc intimement liés. On ne saurait en changer un aspect sans que les acteurs soient directement concernés et qu’ils modifient leurs interactions. Tout au plus, dans la démarche de recherche et d’intervention il serait primordial de réaliser de nouvelles informations ou coopérations et ce sont elles qui contribueront à modifier et les acteurs et l’environnement, les impliquant en même temps. Dans l’évolution du sida, chacune de ces « parties » a su gagner respect et soutien à Montréal, préserver cet équilibre semble naturel, aucun gain n’apparaîtrait à se jouer les uns des autres puisque c’est la concertation implicite et la confiance mutuelle entre ces parties qui ont fait jusqu’à maintenant la force contenant l’épidémie montréalaise.

45La question centrale est donc : que « puis-je » faire pour réduire la diffusion du VIH  ? Et : Qu’est-ce que ça implique au plan physique, biologique ou médical et comment s’organise-t-on pour le faire  ? Et enfin comment représente-t-on ceci dans la situation  ? En résumé, a-t-on considéré le contexte physique (biologique, médical, l’accès)  ? Et le contexte organisationnel (communautaire, psychosocial, relationnel, économique)  ? Et le contexte communicationnel (comment on en parle, ce qu’il signifie, comment susciter la remobilisation)  ? C’est là que le besoin de collaboration entre les sciences et entre les acteurs, individus, institutions ou organisations se fait sentir. Le « Je » aux multiples dimensions se marie aux différents contextes auxquels il peut participer, le travail à faire variant selon les contextes. Le modèle de recherche-action se voit donc étiré à la limite de son concept peut-être qu’un autre modèle d’intervention/recherche serait plus pertinent dans ce contexte.

  • 6 Merci au professeur François Huot de l’UQAM pour m’avoir mis sur cette piste heureuse.

46À ce point, le hasard d’une classe nous a amenés à croiser la théorie de Michel Foucault (1966) à propos des dimensions formant les sciences humaines.6 Il indiquait qu’il n’y a pas une seule ou une meilleure « science de l’homme » (dans son langage très français des années 1960), mais que pour bien servir « l’homme », il fallait tenir compte de diverses dimensions autour de la personne. Il posait le trièdre présentant la biologie, l’économie et la linguistique comme les sciences (dimensions) combinées ensemble qui porteraient attention aux problèmes que vivent les hommes dans leur vie. Foucault, cependant, ne semblait pas s’intéresser particulièrement aux questions d’intervention et je propose donc ici une projection de son discours original sur le contexte d’intervention. Or, c’est justement à trois dimensions similaires que nous faisons référence ici, nous utilisons simplement le sujet plutôt que les sciences fondamentales auxquelles réfère Foucault (voir Figure 2 qui sera détaillée plus loin). Il s’agit donc de biologie (terme de Foucault) ou, pour nous, du physique — les diagnostics, les conditions physiques, médicales et de soins au corps — pour une dimension. Dans une deuxième dimension, l’économie évoque « comment s’organise-t-on et vit-on ensemble  ? », les bases psychologiques et organisationnelles de la vie humaine, à titre d’exemple comment intégrer le condom, s’en procurer et l’avoir avec soi au bon moment, comment s’organiser pour prendre les médications, mais aussi que fait-on qui nourrit, décourage ou contraint la mise en pratique de la sexualité  ? Avoir une relation sexuelle pose la question de ce qui la permet dans son organisation. Enfin, la troisième dimension, celle de la linguistique, rend compte par sa dimension discursive de toute la perception, du sens et de la façon de « parler » autour du VIH et de la sexualité autant que de la vie dans les discours de la communauté.

Figure 2 : Dynamique de concertations proposée par la nouvelle recherche selon le modèle original inspiré de Foucault.

Figure 2 : Dynamique de concertations proposée par la nouvelle recherche selon le modèle original inspiré de Foucault.

47Ce qui évolue dans une dimension impacte sur les autres. Un exemple trivial est : Quel impact a un diagnostic du VIH sur le sens de la vie et des relations amoureuses  ? Comment joue-t-il sur la santé (biologique), sur l’organisation de la vie, sur le sens de sa vie et les questions de dévoilement qui maintenant impliquent la personne d’un autre point de vue  ? Bien que des réponses soient données au plan social ou communautaire, il y aura toujours les réalités qui sont vécues au plan personnel et émotif : le modèle de ces trois dimensions en couvre une autre moins facile à illustrer qui est la proximité avec l’individu et comment les sciences autant que les diverses ressources disponibles et bâties sur ces dimensions aident à traiter avec ces questions. On placera donc vers l’intérieur du trièdre la personne et progressivement, vers l’extérieur, ses relations, la communauté, la société  ; une inspiration similaires aux cercles du modèle écologique. Ce découpage supplémentaire se justifie par les diverses relativités personnelles ou sociales des discours. À chaque niveau le langage est différent et se doit d’être différent (c’est un souhait) tout en s’articulant harmonieusement dans ses significations personnelles autant que politiques. Par contre, en examinant actions et discours à divers niveaux et suivant ces différentes dimensions proposées par Foucault, le modèle qui suit opérationnalise l’examen archéologique des savoirs et des discours (Foucault, 1966, 1969, 1974, 1984a, 1984b), dirige les observations et oriente les interventions dans ses multiples ancrages sur un milieu tel que celui des HARSAH de Montréal.

48Sur ces trois dimensions se greffent différentes interventions existantes et leur dynamique. Chaque dimension a un rôle que la recherche peut quelque peu nourrir ou même aider à remettre en question. SPOT pose donc elle-même la question face aux pratiques actuelles venues des sciences : « Que puis-je mieux faire maintenant pour prévenir le VIH  ? » Question qui prendra un sens différent selon la position dans le système, le rôle de chacun et son degré d’information et de pouvoir sur l’intervention.

49Cette réflexion nous amène à baliser quelque peu l’action en s’inspirant du modèle choisi. En faits, SPOT est presque « condamnée » à innover et à relever des questions ou des motivations de prévenir qui avaient peut-être étés mises en veille dans la large communauté des HARSAH. C’est une opportunité de renouveler l’intervention en prévention. Cet essai lui donne une assise. Par exemple, entre 1997 et 2004, les stratégies de communication de la Cohorte Oméga (Alary et al. 1995), une recherche relevant les déterminants psychosociaux et de santé des HARSAH de Montréal et le taux de ses infections annuelles au VIH, avaient été passablement larges mais restaient neutres en termes de sous-cultures présentes et de situations vécues dans la communauté gaie  ; elles avaient tout au plus visé par des virages spécifiques les jeunes et les communautés ethniques. Mais la diversité présente dans la communauté doit être envisagée plus largement, nous connaissons maintenant une diversité de risques et de situations les appelant. SPOT, en voulant amener des hommes vivant différents risques ou étant peu testés à recevoir un test du VIH, doit parler les multiples langages du risque. SPOT doit aller interpeller ceux qui ne perçoivent pas nécessairement leur risque d’avoir vu leur état se santé se modifier. Son alliance avec les représentants de la communauté comme acteurs et son ancrage dans divers milieux en proximité avec la communauté des HARSAH lui permet une action directe sur celle-ci. Les moyens manquants nécessairement car ils sont dirigés pour la plupart vers d’autres besoins, ce sont les alliances et la mobilisation des milieux qui permettra d’agir pour la santé des HARSAH de Montréal.

50La complémentarité des sciences et des actions forme ensemble un « complexe » d’interventions, un ensemble de sciences et d’interventions dont les interactions physiques et informationnelles tissent un réseau serré de relations complexes. Ce complexe tente d’avoir un impact certain et si possible meilleur sur la progression du VIH à Montréal. La recherche ajoute au complexe des outils stimulant ses actions, la compréhension de ses impacts, la dynamique autour du VIH et de sa prévention.

51Dans ce complexe, une dynamique cherchant à réduire l’épidémie est sujette à entrer en interaction pour peu qu’on appelle les collaborateurs pertinents à travailler ensemble (dans un composite de diverses recherches-actions) au moment opportun (Figure 2). L’offre accrue de tests permettra d’alimenter de nouvelles connaissances sur les grappes (analyses virologiques)  ; de là, les cliniques, la santé publique et les services de soin intervenants porteront des actions reflétées dans les moyens et les programmes de prévention. La prévention touche d’une part la façon d’organiser ou d’actualiser ses pratiques sexuelles, mais elle porte aussi avec elle ses effets discursifs, sa façon de voir le VIH et l’infection. Ceci a un effet direct sur l’accueil aux personnes nouvellement infectées et sur l’évaluation des risques lorsqu’on rencontre un nouveau partenaire. Mais en reportant aussi ce qui est dit sur notre façon de percevoir le risque, on peut espérer que des risques somme toute moins élevés soient favorisés, que la prise de risque soit moins systématisée et donc que moins de nouveaux cas soient diagnostiqués. C’est du moins le parcours idéal imaginé.

52Pour arriver à activer une plus grande prévention, les actions « locales » doivent se faire dans la concertation et en s’intégrant aux actions de soins, d’intervention et de prévention qui sont déjà faites. Développer une recherche-action « locale » avec les acteurs et si possible les membres de la communauté visés est une option. Bien sûr, il faut s’assurer que ces actions ne contredisent alors pas le schéma d’ensemble. Mais dans l’ensemble le découpage des efforts en trois dimensions de base et à plusieurs niveaux relationnels semble une approche intéressante de l’organisation des efforts locaux et de leurs impacts en cascade sur les dimensions impliquées et les individus.

53Dans le processus de description puis de modélisation du contexte où SPOT se présente aujourd’hui, la démarche d’analyse menant au présent essai nous a aidés à établir un rôle plus clair pour chaque science, pour chaque action à avancer, pour les diverses composantes de la communauté. Il serait facile de réduire la perspective à une série de tests du VIH où il en manque. La modélisation indique toutefois qu’une action plus large et plus complexe inscrite dans l’archéologie des savoirs et des discours peut induire une communication sociale et publique plus complexe répondant à cet environnement. La modélisation montre justement la pertinence que la communication employée de SPOT couvre l’ensemble de ces dimensions car c’est elle qui ouvrira à la solution du problème dans ce complexe humain du VIH.

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Notes

1 Nous tenons à remercier pour leur soutien SPOT, ses chercheurs et les membres du plus large Groupe d’études en Prévention du VIH de Montréal.

2 La plupart des études publiées à ce sujet se concentrent sur les facteurs caractérisant les gens qui se font tester, par exemple Chan, McNulty et Tribe (2007), plutôt que l’inverse et celles concernées par les HARSAH se font vieilles si on considère l’évolution des médications depuis leur parution il y a plus de 10 ans.

3 Voir : http://www.mfa.gouv.qc.ca/services-en-ligne/guide-programmes-services/table.asp?lang=fr retiré le 18 janvier 2009.

4 Voir : http://communiques.gouv.qc.ca/gouvqc/communiques/GPQF/Mars2004/19/c2114.html retiré le 18 janvier 2009.

5 Les régimes d’assurances médicaments et les divers programmes connus des médecins sont d’un grand soutien au Québec pour la plupart des PVVIH. Cependant, la combinaison de médicaments peut être lourde à tolérer et n’est pas nécessairement efficace pour tous. Nous connaissons quelqu’un qui n’a jamais vu sa charge virale sous contrôle en quinze ans de prise assidue de divers médicaments mais qui est enfin sous-contrôle.

6 Merci au professeur François Huot de l’UQAM pour m’avoir mis sur cette piste heureuse.

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Table des illustrations

Titre Figure 1 : Une représentation possible d’un réseau d’infection à l’origine d’une grappe sauvage.
URL http://communiquer.revues.org/docannexe/image/298/img-1.jpg
Fichier image/jpeg, 156k
Titre Figure 2 : Dynamique de concertations proposée par la nouvelle recherche selon le modèle original inspiré de Foucault.
URL http://communiquer.revues.org/docannexe/image/298/img-2.jpg
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Pour citer cet article

Référence papier

Gilbert Émond, « Renouveler l’intervention en prévention du VIH à Montréal: Une représentation du complexe d’interventions », Communiquer, 1 | 2009, 59-77.

Référence électronique

Gilbert Émond, « Renouveler l’intervention en prévention du VIH à Montréal: Une représentation du complexe d’interventions », Communiquer [En ligne], 1 | 2009, mis en ligne le 01 février 2015, consulté le 23 octobre 2017. URL : http://communiquer.revues.org/298 ; DOI : 10.4000/communiquer.298

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Auteur

Gilbert Émond

Professeur adjoint, Département de Sciences humaines appliquées, Université Concordia, Canada
gilbert.emond[@]concordia.ca

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Droits d’auteur

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