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Les « agencements organisationnels » des situations perturbées : la coordination d’un bloc opératoire à la pointe de la rationalisation industrielle

The "organizational arrangements" of disrupted situations: coordinating an operating room at the forefront of industrial rationalization
Stéphanie Gentil
p. 65-80

Résumés

À la lumière des concepts d’agencement organisationnel et de situation de gestion proposés par Girin (1995, 1990, 1983), cet article met en exergue l’activité collective de régulation des événements prise en charge par les personnels dans un contexte marqué par la rationalisation économique. Plaçant la communication au cœur de ces agencements en « situations perturbées », nous identifions un certain nombre de ressources organisationnelles qui soutiennent ce travail de régulation, dans les cours d’action. Toutefois, nous situant dans une perspective dynamique, nous montrons que l’instrumentation en place, du fait de la philosophie gestionnaire sur laquelle elle s’appuie, entrave dans le temps ces processus communicationnels à travers les impératifs de vitesse et de débit qu’elle véhicule. Dès lors, inscrivant notre propos dans une perspective de résilience (Wildavsky, 1988), nous suggérons des pistes de réflexion pour améliorer les réponses organisationnelles apportées par les établissements de santé dans la gestion de l’aléa.

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Texte intégral

1Les paroles de cette infirmière de salle de réveil témoignent très nettement de l’émergence, ces dernières années, de tout le vocable de l’optimisation industrielle au sein des établissements de santé. Mais ces propos mettent également l’accent sur la part irréductible d’imprévus à laquelle sont confrontés les personnels des organisations de soins, ici liés à la formation de « goulots d’étranglements » (Minvielle, 1996, p. 152). Un certain nombre de travaux mettent dès lors en évidence les « petits arrangements internes » (Peneff, 1992, p. 83), les « bricolages informels » (Raveyre & Ughetto, 2003, p. 111) ou encore le « travail d’articulation » (Strauss, 1992) qu’opèrent les acteurs dans ce contexte, notamment lorsque des aléas se présentent (Grosjean & Lacoste, 1999). L’activité ainsi réalisée s’éloigne considérablement de la règle pour prendre une dimension essentiellement cognitive et discursive (Zarifian, 1995).

2Toutefois, ces différents écrits ne questionnent pas la façon dont l’organisation – et notamment l’instrumentation gestionnaire en place au sein des établissements de santé - peut soutenir ou au contraire entraver ce travail d’articulation ou de régulation assuré par les personnels soignants lorsque surgissent des imprévus. C’est cette question que l’article cherche dès lors à examiner en mobilisant deux concepts d’essence gestionnaire – les agencements organisationnels (Girin, 1995) et les situations de gestion (Girin, 1983 ; 1990). À partir d’une étude qualitative portant sur deux blocs opératoires d’une clinique privée, nous identifions quatre types de situations de travail envisageables et décrivons l’agencement qui se construit au sein de chacune d’entre elles. Nous intéressant tout particulièrement à l’agencement organisationnel des situations perturbées, nous montrons que le travail de régulation nécessaire pour faire face à l’aléa est une activité fondamentalement communicationnelle. Toutefois, la grille d’analyse que nous proposons révèle que les tentatives de rationalisation des soins ont conduit les organisations de santé à privilégier une stratégie de gestion des risques spécifique, tournée vers l’anticipation davantage que la résilience (Wildavsky, 1988). La régulation des aléas en situation n’est dès lors pas envisagée voire même empêchée lorsque certains dispositifs gestionnaires entravent dans le temps l’activité communicationnelle. La recherche montre pourtant la possibilité d’équiper ce travail de régulation. Les dispositifs gestionnaires tels qu’ils existent aujourd’hui sont en effet mobilisés par les acteurs face à l’aléa mais ils sont détournés de leur usage d’origine, adaptés au besoin des acteurs en situation perturbée : communiquer et notamment partager des informations et en débattre collectivement. Nous montrons ainsi la nécessité pour les établissements de santé de se tourner vers de nouvelles formes de rationalisation du cadre de l’action, davantage orientées vers la résilience du système, de manière à soutenir l’activité communicationnelle au cœur de la gestion des événements.

La régulation de l’activité de soins

La rationalisation industrielle des établissements de santé et ses contradictions

3Depuis plusieurs dizaines d’années, en France, le secteur de la santé a subi de profondes mutations. Afin de réduire les dépenses de santé, mais aussi dans l’optique de maintenir un niveau de qualité des soins constant, de nombreux instruments de régulation (Tarification à l’activité, Programme de médicalisation des systèmes d’information, Groupes homogènes de malades, etc.) visant la standardisation des pratiques médicales (Samuel et al., 2005) ont en effet été déployés par l’Etat français (Lenay, 2001 ; Lenay & Moisdon, 2003). Ces différentes réformes ne sont pas sans impact sur l’organisation interne des établissements de soins (Boure et al., 2009). Elles constituent en effet de puissants incitatifs économiques qui conduisent ces établissements à s’engager dans une démarche de rationalisation de leurs pratiques. Un grand nombre de dispositifs gestionnaires issus du monde industriel ont été développés dans cette optique, nous conduisant à qualifier le phénomène d’« industrialisation des soins ». Ainsi, l’organisation des établissements de santé se caractérise aujourd’hui par une division du travail très marquée, complétée par une stricte « procéduralisation » (Pascal, 2003). Des instruments visant la programmation et la planification de l’activité (Tonneau & Lucas, 2006) sont également mis en œuvre : des contraintes de réalisation (ordre des tâches, rythme, délais) sont associées à l’application des procédures. À ce titre, les nouvelles technologies implantées dans le secteur de la santé semblent poursuivre un « impératif productif » davantage que « créatif » (Grosjean & Bonneville, 2007), et donc des logiques de productivité, d’efficience, plus que d’amélioration de la qualité des soins.

4Pourtant, si l’instrumentation gestionnaire déployée localement par les établissements de santé doit permettre de standardiser et de planifier l’activité de soins, elle se heurte aux caractéristiques mêmes de cette activité, soumise à la singularité de chaque trajectoire de malades (Strauss, 1992 ; Minvielle, 1996 ; Grosjean et Lacoste, 1999). Chaque prise en charge est en effet différente, « du fait de la diversité des traits cliniques et sociaux associés au patient » (Minvielle, 1996, p. 42). Et aux caractéristiques du patient, s’ajoutent des événements (Zarifian, 1995) liés à l’organisation elle-même. Or « l’événement désigne tout fait qui vient perturber le système » (p. 33), par opposition au concept d’opération qui constitue « le support de la tâche dont on peut préparer le contenu à l’avance » (p. 21). La trame préétablie est ainsi déstabilisée par les nombreux événements qui jalonnent le parcours du patient et qui appellent à d’autres modes de régulation, la résolution des problèmes rencontrés revêtant un caractère crucial au sein des établissements de santé où l’activité compose avec des vies humaines.

Les enjeux de la coordination à l’hôpital dans ce contexte : le travail d’articulation

5Les établissements de santé sont ainsi confrontés à un paradoxe de taille : il s’agit de « gérer la singularité à grande échelle » (Minvielle, 1996) ou, pour le dire autrement, d’intégrer chaque trajectoire de malades (Strauss, 1992) dans une organisation collective tournée vers l’efficience. La recherche de productivité n’est plus simplement tournée vers l’opération mais porte désormais sur l’organisation dans son ensemble, et tout particulièrement sur ses interfaces (Bazet et al., 2008) : la performance d’un établissement de soins va ainsi dépendre de la façon dont les différentes prises en charge et les acteurs intervenant sur chacune d’entre elles sont coordonnés (Moisdon, 2008), notamment lorsque des aléas se présentent. Or, face au risque, les organisations disposent de deux types de stratégies possibles (Wildavsky, 1988) : l’anticipation et la résilience. L’anticipation est une approche proactive (Bea, 2008) qui cherche à éliminer toutes formes d’imprévu à travers le déploiement de procédures rigoureuses. À l’inverse, la résilience consiste à développer « les capacités de gestion des situations imprévues » (Journé, 1999, p. 32). La résilience va permettre tout à la fois de répondre aux imprévus lorsqu’ils se présentent et d’apprendre des expériences passées de façon à améliorer les défenses du système (Weick, Sutcliffe et Obstfeld, 1999). Weick et Sutcliffe (2007) identifient différentes caractéristiques propres à une organisation résiliente. Ils soulignent notamment l’importance de la communication, du partage des informations pour accroître la vigilance collective du groupe. Effectivement, face à l’imprévu, la réponse ne peut être anticipée : à la planification des tâches, se substituent alors d’autres types de réponses, au sein desquelles la communication occupe une place centrale (Zarifian, 1995).

6Cette question de la régulation des imprévus à l’hôpital a largement été questionnée dans la littérature (Strauss, 1992 ; Peneff, 1992 ; Grosjean et Lacoste, 1999, etc.). Les travaux de Strauss (1992) y font notamment référence à travers l’idée d’un travail d’articulation pris en charge par les acteurs au sein de chaque trajectoire de malades. Articuler, c’est gérer l’aléa et mettre en cohérence les différentes tâches. Ce travail de régulation se rapproche du mécanisme de coordination informel évoqué par Mintzberg (1982 ; 2001b), l’ajustement mutuel, particulièrement important pour faire face à l’imprévu (Mintzberg & Glouberman, 2001b).

Le travail d’articulation dans son contexte organisationnel : l’étude des agencements organisationnels

7Si ce travail de régulation informel a déjà été décrit à plusieurs reprises dans les écrits portant sur le milieu hospitalier, il nous semble que la manière dont l’organisation peut le soutenir, l’équiper, dans ce contexte de rationalisation économique, n’a encore été que peu interrogée. Cette question intéresse tout particulièrement les sciences de gestion puisqu’elle touche à des aspects de performance et conduit à étudier l’organisation du travail et les dispositifs gestionnaires en place et ceux qui font défaut aux acteurs. Nous nous proposons ainsi dans cet article d’interroger « l’activité « située » organisationnellement » (Lorino & Teulier, 2005, p. 13) en prenant pour grille de lecture le concept d’agencement organisationnel de Girin (1995). Celui-ci s’intéresse à l’organisation telle qu’elle se construit en situation et l’appréhende comme une combinaison de ressources humaines, matérielles et symboliques qui s’actionnent mutuellement. Le concept appelle à prêter attention aux individus et à leurs échanges, mais également aux objets techniques qu’ils mobilisent ainsi qu’aux espaces dans lesquels ils évoluent. Cet éclairage théorique nous conduira à questionner les dispositifs gestionnaires déployés localement par les établissements de santé pour rationaliser l’activité et notamment la façon dont ils soutiennent ou au contraire empêchent ou entravent ce travail d’articulation entrepris par les personnels de soins. L’article apportera finalement une réponse aux deux questions suivantes : dans ce contexte d’industrialisation des soins, quels agencements organisationnels se construisent dans l’activité pour garantir la fiabilité de la prise en charge et notamment lorsqu’il faut faire face à un événement ? Et plus précisément, comment l’activité communicationnelle au cœur de la régulation des aléas est-elle encouragée ou au contraire entravée par l’organisation des soins telle qu’elle existe aujourd’hui en France  ?

Méthodologie employée

  • 1 Cette recherche fait suite à une première étude (2008-2009) menée par une équipe de recherche de l’ (...)

8Notre recherche s’appuie sur l’étude de deux blocs opératoires d’une clinique privée française1. La méthodologie employée est de nature qualitative : désireux d’analyser en temps réel la façon dont les personnels soignants s’organisent pour faire face à l’imprévu, et non d’obtenir des récits a posteriori de la gestion des événements, nous avons fait le choix de l’observation in situ (Journé, 2005). Ainsi, de mai 2009 à mai 2011, vingt cycles de travail ont été observés au sein des blocs orthopédie et cardiologie. Au cours de ces observations, certains acteurs et certains espaces se sont révélés jouer un rôle important dans la prise en charge des perturbations. Dans cette perspective, la fonction d’infirmière-coordinatrice, sur laquelle nous reviendrons ultérieurement, a fait l’objet de séances d’observation dédiées. L’observation consistait alors en un suivi d’acteurs tout au long de leur cycle de travail. Au-delà de ce périmètre d’observation variable (Journé, 2005), nous avons adopté un périmètre d’observation fixe au sein de deux espaces de travail spécifiques : la salle d’orientation (bloc orthopédie) et la salle de commande (bloc cardiologie). Le dispositif méthodologique a été complété par la réalisation de trente-neuf entretiens auprès des personnels du bloc opératoire (infirmiers de bloc et de salle de réveil, agents de services hospitaliers, agents de stérilisation, brancardier) et des membres de la direction (managers de proximité, directrice des soins, chargée de projet ordonnancement, etc.). Les entretiens semi-directifs se sont structurés autour de quatre axes principaux : parcours du salarié, description de son travail, organisation de son activité et mode de management, et enfin vécu au travail. Ces entretiens nous ont permis de revenir sur certains constats, formulés au cours des observations, mais également d’orienter nos observations vers tel ou tel aspect de la situation qui nous avait, au départ, échappé.

9Les données recueillies ont été découpées en unité d’analyse plus fine : en situations de gestion (Girin, 1983 et 1990). « Une situation de gestion se présente lorsque des participants sont réunis et doivent accomplir dans un temps déterminé une action collective conduisant à un résultat soumis à un jugement externe » (Girin, 1990, p. 142). L’activité de soins est effectivement fondamentalement collective  ; elle se déroule dans un temps prédéfini (cycles du matin, du soir) sur lequel des enjeux de rationalisation se jouent aujourd’hui (pression sur les délais) ; son résultat fait l’objet d’une évaluation (performance en matière de qualité mais aujourd’hui aussi économique) aussi bien de la part de la sphère dirigeante et des tutelles que des patients. Or, la situation de gestion s’érige comme « un échelon d’analyse intermédiaire, qui fait le lien entre la perspective individuelle et le construit organisationnel » (Journé & Raulet-Croset, 2004, p. 3). Elle nous a ainsi permis de distinguer la régulation des perturbations telle qu’elle s’effectue collectivement de la manière dont elle a été envisagée, anticipée par l’organisation.

10Les situations de gestion ont été codées en fonction de quatre points : (1) La situation est-elle ou non perturbée et, si oui, quelle est la nature de la perturbation  ? (2) Les acteurs disposent-ils ou non de l’ensemble des informations ou connaissances nécessaires sur la situation ? (3) Quelle est la temporalité de la situation observée (présent, passé, futur, caractère d’urgence ou non)  ? (4) Quelles sont les principales caractéristiques de l’agencement organisationnel qui se construit dans la situation (par exemple, caractéristiques des ressources matérielles mobilisées : téléphone, outil papier ou informatique, espaces de travail, etc.) ?

Les agencements organisationnels en situation « normale » et « perturbée »

11La clinique privée que nous avons étudiée dans le cadre de cette recherche illustre particulièrement bien le mouvement de rationalisation des soins décrit précédemment. Créée en 2003, elle résulte de la fusion de plusieurs établissements préexistants, et constitue aujourd’hui une des plus importantes cliniques de France. L’architecture, le matériel utilisé, les outils informatiques, etc. ont été pensés et introduits dans une perspective d’efficacité. L’activité y est entièrement planifiée – réservation du lit et de la salle d’opération, établissement d’un programme opératoire rigoureux, commande du matériel, etc. – mais cette trajectoire préétablie est sans cesse déstabilisée par des perturbations, liées au matériel, au patient, au personnel, aux espaces, etc., qui peuvent survenir dans n’importe quel service et avoir un impact sur l’ensemble de la chaîne. Les unités sont en effet fortement dépendantes les unes des autres. La coordination de celles-ci revêt donc un caractère primordial dans l’activité de soins. Elle concerne l’agencement physique entre les acteurs mais aussi le partage des informations afin que chacun soit en possession des connaissances nécessaires à la réalisation de son travail. De ce fait, deux défis majeurs se posent au management de l’établissement. Il faut d’une part « penser » la régulation des événements et d’autre part favoriser le partage des informations entre les acteurs afin de limiter les incertitudes. L’activité de la clinique peut alors s’appréhender à travers cette grille d’analyse :

Figure 1 : Grille d’analyse de l’activité d’un établissement de santé

Figure 1 : Grille d’analyse de l’activité d’un établissement de santé

L’activité en situation non perturbée : la coordination silencieuse

L’activité en situation normale tournée vers l’optimisation du système

12En situation normale, le travail au bloc opératoire découle à la fois des procédures établies (division du travail stricte, protocoles qualité, règles d’alimentation des outils, etc.) et de la trame organisationnelle prédéfinie. En effet, le programme opératoire est rigoureusement élaboré en amont de chaque journée opératoire (chaque intervention est planifiée à une heure précise et se voit affecter les moyens nécessaires à sa réalisation : matériel, salle d’opération, personnel, etc.). L’extrait d’observation proposé ci-dessous relate la manière dont le travail est coordonné en situation normale.

Extrait d’observation n° 1 – La coordination en situation normale : l’exemple de la préparation d’une salle d’intervention
[Périmètre d’observation fixe en salle de commande – Bloc cardiologie]

Un patient est amené en salle d’intervention. « Bonjour Monsieur ». Les deux infirmières lui enlèvent son drap et le transfèrent du brancard sur la table. (…) L’infirmière 1 lui accroche les « patchs » pour la surveillance. L’infirmière 2 prépare les cotons et la Bétadine pour préparer la peau du patient. L’infirmière 1 prépare la table pour l’aide-opératoire et installe le drap et le matériel sur cette table. L’infirmière 2, en salle de commande, va préparer la surveillance informatique du patient (dossier patient, vidéo de l’examen, surveillance cardiaque…).

13L’activité langagière est extrêmement faible en situation normale et la coordination s’appuie ainsi sur le regard et la connaissance de la procédure, on le voit dans cet extrait où chaque infirmière ajuste son comportement aux actions entreprises par l’autre, sans avoir besoin de se parler. Les valeurs sous-jacentes à cette règle préétablie sont celles de l’efficience. L’organisation encourage par exemple les « rotations de salles », un système qui permet aux chirurgiens de réaliser leur programme opératoire sur deux salles et ainsi d’économiser les temps d’installation et de désinstallation entre les interventions. Dans le même ordre d’idées, des postes d’infirmières « hors-salles » sont institués en soutien aux différents programmes : il en est ainsi par exemple des infirmières en « plus » qui interviennent sur les différentes trajectoires de patients afin de faire gagner du temps aux équipes en salles (accueil des patients, préparation des salles, etc.).

14Si les échanges langagiers sont peu nombreux en situation normale, ils ne sont toutefois pas inexistants : en réalité, les conversations sont peu centrées sur le travail « en train de se faire » mais prennent fréquemment une tournure plus personnelle. Ces temps d’échanges sont l’occasion pour les acteurs de dédramatiser les problèmes rencontrés dans la journée, des moments au cours desquels ils peuvent confier leurs craintes, leurs peines et leurs joies face à un travail qui engage émotionnellement : « Ça va être le moment où on va raconter les soucis qu’on a eu avec tel chirurgien, sur telle opération, on va rigoler de tel chirurgien » (Infirmière de bloc). À travers ces échanges, les acteurs se découvrent des valeurs (tournées vers le patient) et des préoccupations communes (difficulté à trouver un équilibre entre vie familiale et professionnelle et notamment crainte de terminer sa journée de travail en retard, face à un programme opératoire souvent bien chargé), et se sentent finalement appartenir à un groupe uni et solidaire : une véritable « identité collective » se construit ainsi au sein de l’équipe. C’est dans ce cadre qu’il nous faut comprendre et analyser les actes de solidarité dans lesquels les personnels s’engagent constamment au bloc opératoire : l’entraide s’appuie sur une culture professionnelle et de « service public » particulière à travers laquelle les acteurs s’investissent pour le bien-être et la sécurité du patient ; mais, dans ce contexte de rationalisation des soins, une autre logique émerge en parallèle et les actes de soutien visent également aujourd’hui à soulager cette pression du temps que tous partagent et redoutent. Une infirmière de bloc nous confiait ainsi : « Ça nous arrive de rester euh pour du « programme froid », c’est-à-dire que les patients qui sont déjà programmés, pour la journée euh, ça nous arrive de rester parce que bah ça a pris trop de retard, enfin le chirurgien a, a du retard sur son programme quoi. Ça nous arrive souvent » (Infirmière de bloc).

Des situations non perturbées… réflexives  ?

15Toutefois, on le voit dans la grille d’analyse présentée ci-dessus (figure n° 1), même en situation normale, il est possible d’envisager l’existence d’incertitudes, comme le révèle l’extrait d’observation proposé ci-dessous.

Extrait d’observation n° 2 – Des incertitudes en situations non perturbées

Situation 1 - Méconnaissance de la procédure par un membre de l’équipe
[Suivi de l’infirmière-coordinatrice – Bloc orthopédie]

La coordinatrice sort de la salle d’orientation et frappe à la trappe de la salle 2. Elle demande au panseur ce qu’elle doit faire d’une « lame de scie » dont l’étiquette de stérilisation a été décollée mais qui n’a pas été utilisée (la lame de scie n’est pas ouverte : l’instrument est donc toujours stérile).

Situation 2 –Incertitudes sur l’organisation du bloc opératoire
[Périmètre d’observation fixe en salle d’orientation – Bloc orthopédie]

Les infirmières de l’équipe du soir sont arrivées en salle d’orientation. Elles regardent le programme opératoire papier pour voir à quel programme et quelle salle elles sont affectées pour la journée.

16On le voit dans ces extraits de terrain, les incertitudes peuvent en premier lieu résulter d’une méconnaissance de la procédure de travail par un acteur (situation 1). L’information est alors fréquemment obtenue par la sollicitation d’un collègue à qui l’on reconnaît un savoir-faire particulier, plus qu’à travers le recours à un outil (classeurs référençant l’ensemble des procédures par exemple). Ces incertitudes peuvent aussi concerner l’organisation du bloc, on le voit dans la deuxième situation qui relate l’arrivée au bloc orthopédie de l’équipe montante venue relayer l’équipe du matin. L’information est dans ce cas principalement obtenue par la mobilisation d’outils (programme opératoire informatisé ou papier), on le voit dans cet extrait de terrain (situation 2).

17Mais les acteurs peuvent être aussi engagés dans des situations normales présentant un caractère incertain lors des moments de rencontre formellement planifiés dans l’organisation, lorsqu’ils ont la possibilité de soulever des problèmes et de débattre collectivement des solutions à leur apporter. La situation n’est pas perturbée dans le présent, les acteurs ne sont pas pris dans l’urgence du phénomène à résoudre, mais des incertitudes subsistent sur la manière dont on peut solutionner certains problèmes, ceux qui reviennent fréquemment dans l’activité du bloc opératoire. Cependant, dans le cas étudié, nous avons vu que les situations normales étaient toutes entières tournées vers l’efficience, vers l’optimisation du système. Par conséquent, les personnels sont soumis à des impératifs de vitesse et de débit, où les temps de rencontre entre les acteurs n’ont pas leur place. Les échanges se déroulent alors de manière informelle, entre les acteurs présents sur le moment dans l’espace central de travail, ou lorsque deux infirmières se croisent au détour d’un couloir, comme le montre l’extrait d’observation suivant :

Extrait d’observation n° 3 - Tentative de retour d’expérience, non partagée auprès de l’ensemble de l’équipe
[Périmètre d’observation fixe en salle de commande – Bloc cardiologie]

La coordinatrice échange avec une infirmière, dans l’embrasure de la porte, en salle 2. L’infirmière était aide-opératoire sur une intervention du matin, une urgence sur laquelle il y a eu d’importantes complications. La coordinatrice lui dit : « Si on peut vous aider… Le tout c’est de nous dire quand vous avez besoin, on peut pas anticiper ».

18Dès lors, en l’absence de temps d’échange formellement planifiés dans la journée, le collectif ne se vit jamais dans son ensemble : on le voit dans l’extrait précédent, les propositions formulées lors de ces rencontres informelles ne sont ainsi pas partagées auprès de l’ensemble des membres de l’équipe, limitant par là leur portée et leur application. En outre, les informations importantes ne sont pas transmises à l’ensemble des acteurs parfois mis en difficulté : « Ça c’est une chose enfin en ortho, le matériel tourne énormément. (…). Le chirurgien nous demande telle boîte « à bah non, non, non, on n’a pas » et puis là on passe pour une andouille « ah bah si c’est arrivé depuis trois semaines » mais bah... Si on n’était pas là au bon moment, avec la bonne personne, bah on sait pas quoi » (Infirmière de bloc).

19Et lorsque des moments d’échange se profilent, c’est uniquement parce qu’on a pu les anticiper, les planifier dans le temps. Ces rencontres, envisagées dans une perspective de transmissions d’informations descendantes, n’offrent dès lors pas la possibilité de faire remonter les problèmes et d’en discuter collectivement afin d’apprendre de ces perturbations, d’enrichir son répertoire de réponses. Une infirmière de salle de réveil témoignait ainsi, au cours d’un entretien : « C’est juste des informations qui sont données, je trouve pas qu’il y ait réellement du temps pour approfondir, discuter, réfléchir aux solutions à apporter… les solutions apportées ne sont pas forcément celles qu’on aurait souhaitées ».

L’activité en situation perturbée et les réponses organisationnelles déployées

20Par ailleurs, l’activité du bloc opératoire ne s’inscrit pas toujours dans la situation dite « normale » et les acteurs sont fréquemment impliqués dans des situations perturbées. Le cadre d’analyse proposé (figure n° 1) nous amène à distinguer deux types de perturbations : celles pour lesquelles subsiste un grand nombre d’incertitudes (les situations perturbées impensées) et celles pour lesquelles les acteurs sont en possession des informations nécessaires. Il s’agit alors des aléas qui reviennent constamment dans la vie de l’organisation : les perturbations routinières.

Le travail de régulation en situation perturbée impensées

21En situation perturbée impensée, l’activité principale à laquelle prennent part les acteurs impliqués est une activité profondément dialogique, bien plus riche et plus élaborée que dans les situations dites « normales » où les échanges, nous l’avons vu, sont peu nombreux. L’extrait d’observation présenté ci-dessous relate la manière dont un événement surgissant au bloc opératoire va être géré par l’équipe.

Extrait d’observation n° 4 - La survenue d’une perturbation
[Périmètre d’observation fixe en salle d’orientation – Bloc orthopédie]

  • 2 À des fins de confidentialité, les noms qui apparaissent dans les extraits de terrain présentés ont (...)
  • 3 Le service ambulatoire est fermé la nuit. L’équipe de l’après-midi n’est donc pas relayée par une é (...)

10h45. Le téléphone sonne en orientation. C’est une infirmière du service ambulatoire qui appelle parce qu’elle a vu qu’un de ses patient était prévu au bloc orthopédie en fin de programme pour une « reprise de cicatrice » avec le Docteur Albert2 : comme c’est de l’ambulatoire3, elle veut savoir si c’est possible de modifier l’ordre des patients et de faire passer ce patient avant. L’infirmière contactée, la « coordinatrice », découvre cette « reprise de cicatrice », cette procédure n’apparaît pas sur son programme. (…) 13h20. Une infirmière entre en orientation et demande à l’infirmière chargée du matériel pour la journée : « Mais ils vont sortir à quelle heure chez Labro ? ». Une intervention (rupture du col du fémur) ajoutée en urgence ce matin dure depuis plusieurs heures. (…) Les infirmières réalisent alors que puisque la procédure a pris du retard, l’aide-opératoire sur cette opération ne va pas pouvoir commencer à l’heure avec le Dr Albert : elle ne sera pas libérée à temps. Cette aide-opératoire travaille en effet aujourd’hui avec deux chirurgiens, le premier, le Dr Labro, le matin et le second, le Dr Albert l’après-midi. Ainsi, le Dr Albert va arriver mais son aide ne sera pas disponible pour la première intervention, une « prothèse totale de hanche ». (…) Le responsable entre en orientation. Il échange avec l’équipe et ils évoquent ensemble la possibilité de faire passer maintenant la « reprise de cicatrice » dans le programme du Dr Albert, puisque cette procédure peut-être faite sans aide-opératoire… Mais le manager rappelle qu’il faut demander au médecin, avant même d’appeler le service ambulatoire, afin de « ne pas leur donner de faux espoirs ». (…) La panseuse du Dr Albert entre en orientation. Elle est énervée et raconte qu’elle a appelé pour descendre le patient suivant (qui vient pour la première intervention, la « prothèse totale de hanche ») mais le brancardier affecté au bloc orthopédie cette semaine l’avait déjà descendu. Elle râle : « (…). La patiente elle attend depuis ¼ d’heure ! ». La coordinatrice lui explique alors qu’elle va peut-être faire descendre le patient en ambulatoire pour qu’il passe en premier, donc avant la patiente en question… (…) ¼ d’heure plus tard. L’équipe a tenté à plusieurs reprises de joindre le médecin, sans succès. La coordinatrice arrive finalement à joindre le Dr Albert. Elle lui demande si c’est possible de descendre la « reprise de cicatrice » maintenant. Il accepte.

22Face à un événement, les acteurs doivent prendre une décision. Dans l’extrait d’observation proposé, la perturbation concerne une intervention qui n’apparaît pas dans le programme opératoire et pour laquelle le service ambulatoire demande à procéder à des changements d’horaire. Les personnels doivent ainsi décider de l’organisation à déployer pour réaliser cette intervention et notamment de l’heure à laquelle il faut faire appeler le patient au bloc opératoire.

23Toutefois, l’événement et la décision à prendre pour y faire face peuvent potentiellement affecter d’autres situations. Ici par exemple, un changement d’horaire aurait un impact sur l’heure de passage des autres patients inscrits au programme de la journée. Les personnels sont aussi confrontés à un second événement qui n’est pas sans incidence sur l’activité du bloc opératoire : une complication en salle mobilise du personnel également impliqué dans d’autres situations qui se trouvent, dès lors, à leur tour perturbées.

24De ce fait, l’apparition d’un événement et la prise de décision qui en résulte impliquent de reconstituer une vision d’ensemble des différentes situations de gestion. Dans cette optique, les acteurs doivent notamment arbitrer entre les contraintes et les intérêts inhérents à chaque situation et aux différents acteurs concernés (patient, personnel, médecin…), des intérêts qui sont potentiellement divergents. Ici par exemple, le personnel du bloc devra arbitrer entre la volonté du service ambulatoire de ne pas terminer sa journée de travail en retard et la préoccupation d’une infirmière ne pas faire trop attendre son patient, une situation elle-même rendue problématique du fait de la transgression de la procédure par un brancardier qui n’a pas attendu l’appel de l’infirmière pour conduire le patient au bloc.

25L’espace de travail central (la « salle d’orientation ») joue un rôle essentiel dans ce travail de reconstitution d’une vision d’ensemble. Parce qu’elle abrite un certain nombre d’outils de gestion et qu’elle constitue un espace de stockage du matériel, les acteurs sont fréquemment conduits à se rendre dans cette salle. Elle constitue dès lors un lieu de regroupement des acteurs au sein duquel les informations circulent en permanence. L’échange est aussi favorisé par la véritable identité collective qui s’est construite au sein du groupe (voir « situation normale »), à travers laquelle les acteurs comprennent les préoccupations de chacun (ici ne pas terminer sa journée de travail trop en retard) et dans lesquelles ils se reconnaissent. Cette intercompréhension se manifeste, dans les mots, à travers une certaine solidarité : on cherche alors à « ne pas leur donner de faux espoirs ».

26Ces échanges aboutissent finalement à l’élaboration collective d’une proposition d’action pour réguler la situation. Dans l’extrait proposé, l’équipe suggère ainsi de réguler les deux perturbations (une intervention dont l’horaire n’est pas adapté (ambulatoire) et un problème de personnel suite au retard pris sur une opération) à travers une modification dans l’ordre de passage des patients sur un programme. La décision finale est prise par le médecin. Le téléphone joue sur cet aspect un rôle essentiel, permettant d’obtenir rapidement les informations nécessaires.

27Un autre outil joue lui aussi un rôle important dans la régulation des perturbations : le programme opératoire papier dérivé du programme informatisé que les acteurs ont adapté. D’une part, l’outil papier constitue un support de travail sur lequel les acteurs peuvent procéder à des essais dans les affectations de salles et de personnels : il est alors adapté pour gagner en flexibilité par rapport au caractère rigide des logiciels informatiques. Mais d’autre part, le programme utilisé en version papier permet de transmettre des informations sur les perturbations rencontrées et les décisions prises pour les réguler : l’adaptation vise à le munir d’une dimension d’alerte dont l’outil informatique est dépourvu (accès immédiat et mise en évidence des modifications sur le programme par l’écriture manuelle sur un document dactylographié).

Les situations perturbées routinières : des aléas « pris en charge » par l’organisation  ?

28En outre, la grille d’analyse proposée (figure n° 1) attire notre attention sur l’existence d’un autre type de perturbations : les aléas pour lesquels les acteurs sont en possession des informations nécessaires. Nos observations montrent que ces situations concernent les événements récurrents, pour lesquels une réponse organisationnelle a dès lors été déployée.

Extrait d’observation n° 5 - Rôle de la coordinatrice dans la résolution d’un événement attenant au matériel
[Suivi de l’infirmière-coordinatrice – Bloc orthopédie]

Le téléphone de la coordinatrice sonne. C’est la panseuse en salle 3 qui l’appelle. « Oui salut, oui ça va. (…) J’en ai pas, ce que j’ai à lui proposer, c’est du genoux ». (…). De retour en orientation, elle entre en pharmacie puis ramène du matériel demandé en plus par la panseuse en salle 3.

29Il en est ainsi d’un poste particulier, l’infirmière-coordinatrice, formellement identifiée comme l’interlocutrice référente face aux problèmes rencontrés par les équipes en salles, notamment sur la question du matériel, on le voit dans cet exemple. L’efficience de la réponse déployée (définition des responsabilités) dépend de la manière dont est équipé cet acteur pivot – dispose-t-il ou non d’un téléphone afin d’être prévenu des évolutions problématiques de la situation ? –, ce qui nous amène à souligner la complémentarité qui s’exerce entre les différentes ressources dans la régulation des perturbations. En effet, dans un des blocs étudiés, la coordinatrice ne dispose pas du téléphone, ce qui constitue pour les acteurs une véritable difficulté dans la régulation des événements. « C’est la responsable de proximité qui l’a quand elle est là. (…) On n’a pas forcément l’information », déplorait ainsi une infirmière. La réponse organisationnelle définie est alors inapplicable pour les acteurs qui lui substituent d’autres actions, pas toujours optimales (la panseuse sort de la salle tandis que l’intervention est en cours, par exemple).

30D’autres règles ont été édictées par l’organisation, notamment sur la gestion des urgences (nomination d’un médecin-référent, procédures de transmissions des informations, etc.). Mais ces procédures posent la question de la maîtrise des comportements des médecins par le management car ces derniers ne respectent pas toujours les règles en vigueur, ce qui crée des perturbations supplémentaires pour les acteurs, contraints de les réguler sans avoir l’ensemble des informations à disposition :

On doit aussi gérer les urgences, c’est un gros souci, normalement il y a un protocole mais il n’est pas du tout respecté, (…) c’est à nous de gérer, on se retrouve au milieu du couloir à devoir vendre le truc.

Et si on va pas à la pêche aux renseignements bah on ne sait pas qui le fait, qui est-ce qu’ils mettent » (Infirmières de bloc).

31Face à ces débordements, le management s’évertue à discipliner les médecins, en cherchant à standardiser leurs pratiques. L’outil informatique joue ici un rôle essentiel : les médecins sont aujourd’hui contraints de programmer leurs interventions sur une plage horaire limitée (8h – 18h), afin de limiter les dépassements d’horaire (dits « dépassements de vacations opératoires ») le soir. Toutefois, trop de médecins surchargent encore les journées opératoires en réduisant volontairement la durée prévisionnelle de chaque intervention sur l’outil (et notamment en ne tenant pas compte des temps d’installation et de désinstallation de la salle) : « C’est vrai que les temps opératoires, on le dit, c’est pas ce temps là, il faut que ça tienne dans les grilles » (Infirmière de bloc). Dans cette perspective, un projet de standardisation des durées opératoires par l’outil a été lancé afin de limiter l’ « inflation opératoire » (Binst, 1990) dans laquelle s’engagent les médecins :

On a prévu les temps opératoires et ça sera inchangeable, le temps de réfection de la salle, tout sera paramétré. (…) j’ai pris toutes les interventions, je les ai formalisées toutes de la même façon, tout est fait. (Chargée de projet ordonnancement).

32De la même manière, afin de limiter les dérangements occasionnés par les médecins qui réclament fréquemment du matériel spécifique supplémentaire, l’outil devrait bientôt permettre de standardiser le matériel utilisé pour chaque procédure. Finalement, les réponses organisationnelles mises en œuvre visent à titre principal à maintenir l’activité dans la « situation normale », en témoigne un responsable de soins qui nous confiait au cours d’un entretien :

Il faut qu’on arrive à faire du curatif. Parce qu’à force de faire du palliatif, on va finir par faire du palliatif au palliatif. (…) Chercher à ce que la faute ne se reproduise pas. Voilà. Donc solutionner le problème, ne pas pallier au problème.

33Mais ces dispositifs, bien loin de s’ériger en soutien pour les acteurs des blocs opératoires, constituent une source de tension supplémentaire, notamment pour le manager de proximité qui se retrouve seul, au bloc opératoire, pour les rappeler et les faire appliquer auprès de praticiens qui n’y trouvent pas toujours leurs intérêts, comme le révèle cet extrait d’observation :

Extrait d’observation n° 6 – Une tentative de standardisation du matériel… et ses limites
[Position fixe en salle d’orientation et suivi du responsable de proximité - Bloc orthopédie]

Le responsable de proximité donne des explications sur le matériel aux infirmières présentes en salle d’orientation : pour réduire les coûts, la clinique a changé de fournisseur sur un matériel pour une intervention. Lorsqu’ils réalisent une prothèse totale de genoux (PTG), tous les chirurgiens doivent désormais utiliser la même « canadienne » (c’est-à-dire la même tenue stérile pour opérer) retenue par la clinique Or, la tenue en question ne convient pas à un chirurgien qui réclame systématiquement une « canadienne » supplémentaire sur le caddie (une « canadienne renforcée »). Cet ajout coûte 3 euros à chaque fois, précise le responsable. (…) Il demande ainsi aux infirmières de ne pas ajouter le matériel supplémentaire sur le caddie du médecin en question.

2 jours plus tard. L’infirmière de caddies entre dans le bureau du responsable : « (…) M. Siloret, il prend 2 canadiennes en plus pour la PTG ». Un autre chirurgien demande à son tour une « canadienne renforcée ». Le responsable, exténué lui répond : « Donnez leur, donnez leur, je vois avec la pharmacie après et ils se démerdent ! ».

34On observe, à travers cet extrait, une tentative de la part du management de limiter les singularités des pratiques des médecins. Le responsable de proximité rappelle ainsi la règle instituée par le management supérieur : on fournit le même matériel à l’ensemble des médecins. Toutefois, l’équipe et son responsable sont très visiblement mis en porte-à-faux entre les règles imposées par la direction et les exigences des chirurgiens, dans l’activité de soins.

35En revanche, peu de dispositions sont prises par l’organisation pour soutenir le manager et son équipe dans la relation aux médecins lorsque la situation se dégrade. Le responsable du plateau technique déplorait ainsi : « Est étudié en ce moment des… des pénalités pour dépassement de vacations opératoires [auprès des chirurgiens], des pénalités financières. On en parle depuis 3 ans. Au moins. Ça n’a jamais été mis en place » (Responsable du plateau technique). Ainsi, la stratégie adoptée par l’établissement face au risque semble toute entière tournée vers la rigidification du système de manière à prévenir l’ensemble des aléas possibles. Dès lors, la gestion des événements effectifs mais surtout la façon dont l’organisation peut capitaliser sur ces événements de façon à les limiter ou à mieux les gérer par la suite semblent négligées. Le management et son équipe doivent alors prendre en charge les problèmes sans toujours avoir à leur disposition les moyens suffisants pour y faire face.

Les ressources de l’agencement : entre complémentarités et contradictions

36Nous avons dans cet article examiné les agencements organisationnels (Girin, 1995) qui se construisent au sein des blocs opératoires d’une clinique privée à la pointe de la rationalisation industrielle. Ce travail a mis en lumière l’existence d’agencements spécifiques, au sein desquels les ressources ne prennent pas la même importance, selon la nature des situations dans lesquelles les acteurs sont impliqués : en situation normale, la règle prédomine, elle va régir les comportements et orienter les acteurs vers une prise en charge efficiente des patients, tandis qu’en situation perturbée, les acteurs et les dynamiques communicationnelles vont constituer la ressource principale de l’agencement. Ces résultats s’inscrivent tout à fait dans la lignée des travaux sur les organisations à haute fiabilité qui se sont intéressés à l’hôpital (voir par exemple, l’article de synthèse de Vogus, Sutcliffe et Weick (2010) qui recense les différents travaux portant sur la gestion du risque dans le secteur de la santé,) qui mettent en avant le rôle fondamental de la communication dans la gestion des crises (amélioration de la réponse apportée à l’événement en élargissant le champ des possibles par le croisement de différents points de vue, transmission des informations et meilleure coordination, feedback et constitution d’un répertoire d’expériences partagées…).

37Au-delà de ce premier niveau de constat, la mobilisation de ce cadre conceptuel doit permettre d’interroger les éventuelles complémentarités entre les ressources qui composent ces agencements mais aussi les potentielles contradictions qui les traversent. Ce sont ces deux propositions que nous allons à présent étudier.

La dimension d’apprentissage du système oubliée

38Notre travail de terrain suggère que le choix opéré par les établissements de santé en matière de gestion des risques s’inscrit dans une stratégie d’anticipation davantage que de résilience (Wildavsky, 1988). L’objectif est alors de maintenir l’activité dans la trame préétablie, à travers laquelle le système a été optimisé : la « situation normale » est appréhendée comme la « situation de référence ». Pour cela, le management a recours à des outils de gestion de structuration de l’activité (Bancel-Charensol & Jougleux, 2004) (programme opératoire notamment) et joue sur le caractère rigide de ces dispositifs (standardisation du processus, obligation de remplir certains champs informatiques…). Cette perspective pose aujourd’hui problème. En effet, l’étude réalisée rappelle que des événements surgissent constamment au bloc opératoire et viennent déstabiliser le travail d’organisation et de planification réalisé en amont : la situation de gestion est par nature singulière (Journé & Raulet-Croset, 2004).

39Finalement, la grille d’analyse proposée révèle l’existence de quatre types de situations de travail (perturbées ou non perturbées et dans lesquelles les acteurs se sentent ou non disposer de l’ensemble des informations nécessaires) toutes légitimes et inéluctables : il ne suffit pas d’équiper la situation dite « normale », il va s’agir de soutenir les équipes dans chaque type de situation identifié. Nous suggérons ici de se tourner vers une autre forme de rationalisation du cadre de l’action qui « pense » l’équipement des situations incertaines et perturbées : la résilience. Or, nous avons souligné au préalable le rôle fondamental de la communication dans la gestion des événements. Equiper les situations incertaines et perturbées consiste dès lors surtout à soutenir l’activité communicationnelle à laquelle se livrent les acteurs en situations perturbées. Toutefois, on voit que, du fait des choix qui sont opérés par l’établissement en matière de gestion des risques, les temps d’échange sont aujourd’hui entravés. Comme nous l’avons déjà montré par ailleurs (Gentil, 2010), la planification n’envisage pas les temps d’échange entre les acteurs, elle soumet les équipes à des impératifs de vitesse où les moments de rencontre n’ont pas leur place. Ce résultat s’accorde tout à fait avec les travaux de Grosjean et Bonneville (2007) qui montrent que les nouvelles technologies, telles qu’elles sont mises en place dans le secteur de la santé, contribuent à une intensification de la cadence de travail et participent d’une « lutte aux temps morts » (p. 148). Or, les temps d’échange peuvent être identifiés par l’organisation comme des temps morts puisque leur efficacité n’est pas immédiatement mesurable (Grosjean & Lacoste, 1999). Dans la perspective de résilience que nous adoptons ici, cela pose problème particulièrement puisque le retour d’expérience n’est pas envisagé ou favorisé par l’établissement. La stratégie de résilience invite en effet à penser la dimension d’apprentissage du système : « la stratégie de gestion de la sûreté par la résilience s’accompagne d’un apprentissage qui transforme le système lui-même » (Journé, 1999, p. 74). En l’absence de temps d’échange au sein des équipes, la dimension d’apprentissage du système se trouve effacée. Le travail de régulation des perturbations est alors d’autant plus coûteux économiquement pour l’organisation (les mêmes erreurs se répètent) et physiquement et cognitivement pour les acteurs qui le prennent en charge.

40Toutefois, les stratégies d’anticipation et de résilience sont-elles réellement inconciliables  ? Les établissements de santé ne peuvent-ils pas les mettre en œuvre de manière conjointe ?

Anticipation et résilience : un « mix » possible

41Il apparaît en réalité que les stratégies d’anticipation et de résilience (Wildavsky, 1988) ne sont pas nécessairement incompatibles. En effet, certaines ressources déployées par la clinique pour planifier l’activité et optimiser le fonctionnement du bloc sont des ressources centrales de l’agencement qui se construit en situations perturbées. Ainsi, la définition précise des responsabilités en situations perturbées (notamment en la figure de l’infirmière-coordinatrice) et l’allocation d’un certain nombre de moyens à l’équipe - du temps (des infirmières « hors-salles » qui ne sont pas affectées à un programme particulier), des outils (notamment le programme opératoire), mais aussi des espaces de travail particuliers (conçus dans l’optique d’optimiser les flux, les déplacements) – facilitent la prise en charge des événements. En situation perturbée, nous l’avons vu, l’activité principale déployée par les acteurs est une activité dialogique qui implique de reconstituer une vision d’ensemble des différentes situations de gestion afin de prendre une décision (Zarifian, 1995). Il s’agit ici non seulement de réaliser le travail de médiation mis en évidence par Grosjean & Lacoste (1995) mais aussi plus fondamentalement d’arbitrer entre différentes propositions. C’est donc fondamentalement une « discussion » qui se déroule dans les cours d’action, un terme qui traduit « la dimension délibérative et politique des échanges » (Detchessahar, 2003, p. 73). Dès lors, l’espace de travail central, abritant des ressources essentielles à la discussion (humaines : la coordinatrice en possession d’une grande partie des informations ; matérielles : des outils de gestion qui informent la discussion), s’instaure comme un véritable espace de discussion (Detchessahar, 2003) au sein duquel les perturbations seront prises en charge.

42La complémentarité observée entre les stratégies d’anticipation et de résilience s’explique alors par le processus d’appropriation des ressources par les acteurs qui, en situations perturbées, les adaptent à leur besoin (partager des informations). Nous avons, par exemple, présenté de quelle manière les équipes du bloc opératoire se réapproprient le programme opératoire informatisé en situations perturbées.

Conclusion : quelle ingénierie de proximité concevoir face à ces constats  ?

43Finalement, nous avons montré que la question de l’ingénierie de proximité à l’hôpital est aujourd’hui principalement envisagée dans une logique d’anticipation du risque à travers laquelle les établissements de soin cherchent à empêcher la survenue d’événements. Or, notre travail de terrain rappelle que les risques liés à l’activité de soins ne peuvent être tous évités ni même anticipés. L’article incite dès lors les établissements de santé à s’orienter vers une forme de rationalisation du cadre de l’action complémentaire, davantage tournée vers la résilience du système. Nous avons souligné le rôle fondamental de la communication, dans sa dimension politique de construction de solutions locales, et non dans sa dimension purement instrumentale, dans la régulation des événements. Dans cette perspective, l’ « ingénierie de la résilience » (Le Coze, 2009, p. 124) consiste surtout, pour les établissements de santé, à équiper ces dynamiques communicationnelles à la fois dans l’espace et dans le temps.

44Dans les cours d’action, il s’agit de mettre à disposition des acteurs des outils et des espaces qui vont « soutenir, faciliter ou informer la discussion de manière à la rendre la plus productive possible » (Detchessahar, 2003, p. 73). Au-delà des outils de structuration de l’activité, il semble nécessaire de déployer des dispositifs de coordination entre les acteurs (disposant d’une structure adaptée : dimension d’alerte et souplesse dans l’usage), et notamment entre les équipes et les médecins, source principale d’information et de prise de décision au bloc opératoire, nous l’avons vu. Sur ce point, nous suggérons également d’instituer des lieux d’échange entre les équipes et les praticiens (espaces de travail communs par exemple), en dehors des salles d’opération, ne serait-ce que pour mettre en visibilité le travail des personnels auprès des médecins qui, n’étant impliqués que dans l’intervention (Glouberman & Mintzberg, 2001a), ne perçoivent pas tout le travail d’organisation réalisé par les acteurs.

45Il s’agit aussi d’équiper l’activité dialogique dans le temps. Il semble aujourd’hui indispensable de ménager des moments de rencontre réguliers dans lesquels le collectif peut se vivre dans sa continuité (Grosjean & Lacoste, 1999) face à l’éclatement spatio-temporel de l’activité. Ces échanges doivent encourager la discussion constructive, tournée vers l’action : les acteurs doivent ainsi avoir la possibilité de faire remonter les problèmes et d’en débattre collectivement afin d’améliorer dans le temps la capacité de l’organisation à gérer les perturbations.

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Notes

1 Cette recherche fait suite à une première étude (2008-2009) menée par une équipe de recherche de l’Université de Nantes à laquelle nous avons été intégrée, étude commanditée par la direction de la clinique qui éprouvait des difficultés en matière de climat social. D’autres données ont été recueillies dans ce cadre (questionnaires, focus group, réunions avec le comité de pilotage de l’étude, le comité de direction…) mais que nous ne mobilisons pas dans cet article. Cette première étude a fait émerger la question de recherche qui nous a intéressée dans le cadre de notre travail doctoral (2009-2012) dont nous présentons ici une partie des résultats.

2 À des fins de confidentialité, les noms qui apparaissent dans les extraits de terrain présentés ont été modifiés.

3 Le service ambulatoire est fermé la nuit. L’équipe de l’après-midi n’est donc pas relayée par une équipe de nuit, à la différence des services de soins. Un patient programmé en fin d’après-midi reviendra dans le service ambulatoire plusieurs heures après la fermeture théorique du service et les infirmières devront ainsi réaliser des heures supplémentaires pour le prendre en charge.

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Table des illustrations

Titre Figure 1 : Grille d’analyse de l’activité d’un établissement de santé
URL http://communiquer.revues.org/docannexe/image/215/img-1.jpg
Fichier image/jpeg, 72k
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Pour citer cet article

Référence papier

Stéphanie Gentil, « Les « agencements organisationnels » des situations perturbées : la coordination d’un bloc opératoire à la pointe de la rationalisation industrielle », Communiquer, 8 | 2013, 65-80.

Référence électronique

Stéphanie Gentil, « Les « agencements organisationnels » des situations perturbées : la coordination d’un bloc opératoire à la pointe de la rationalisation industrielle », Communiquer [En ligne], 8 | 2013, mis en ligne le 01 février 2015, consulté le 20 août 2017. URL : http://communiquer.revues.org/215 ; DOI : 10.4000/communiquer.215

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Auteur

Stéphanie Gentil

ATER
Iemn-Iae Nantes, Lemna, France
stephaniegentil[@]gmail.com

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Droits d’auteur

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