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Communication organisationnelle et organisations de santé : enjeux et perspectives

Conclusion
Anne Mayère
p. 99-111

Texte intégral

1Quelle peut être, s’agissant des organisations de santé, la contribution d’une recherche mettant la focale sur la communication comme processus organisant, sur la communication comme constitutive des organisations et comme participant dans le même mouvement à la formation des identités collectives et individuelles ? Cette contribution nous semble tout particulièrement requise s’agissant d’activités qui requièrent un travail continu d’articulation (Strauss, 1999 ; Grosjean, Lacoste, 1999), de ces organisations en équilibre instable soumises à la complexité de contingences multiples, où se compose et recompose la dynamique des professions de santé et celle des identités des divers professionnels, des patients et de leurs proches.

2Le caractère constitutif de la communication, produisant de l’organizing et de l’organisation comme entité dotée d’attributs (Taylor, 2011), est identifiable tant au niveau le plus local, en observant les mouvements continus au sein d’un service de soins, qu’à une échelle plus vaste, en interrogeant l’entrelacs de textes globaux, de textes locaux et de conversations qui tentent de conformer les établissements et activités de santé aux orientations des politiques publiques, et que la mise à l’épreuve des situations retravaille et transforme. Ce qui pourrait plus aisément être occulté ou passé sous silence dans d’autres domaines d’activité revient sans cesse sur le devant de la scène, par des voies diversifiées qui sans cesse interrogent les discours programmatiques énoncés comme relevant d’évidences, et pourtant régulièrement déniés ou transformés dans les pratiques.

3Ce qui caractérise les politiques publiques de santé des deux dernières décennies, à savoir des efforts continus visant à la rationalisation des établissements et du travail de santé, entre en tension avec l’irréductible impossibilité de maîtrise de ce travail, compte tenu de son caractère distribué et de ses multiples contingences. Nous allons dans un premier temps explorer certaines questions que pose cette accentuation des contradictions dans les établissements de santé, en explicitant ce en quoi les nouvelles exigences et contraintes posées par les politiques publiques démultiplient les contingences, et font monter en importance un travail d’organisation également concerné par la dynamique de rationalisation. Nous aborderons ensuite des questions relatives à l’autorité et l’auteurité des patients sur et dans le travail de santé. Les politiques de santé mettent désormais en avant une priorité selon laquelle les patients devraient être ‘au cœur des organisations de santé’.

4Tant les chercheurs que les professionnels s’accordent pour constater que cet objectif est loin d’être atteint, pour autant qu’il existe une acception partagée de ce qu’il recouvre. Il importe d’interroger ce qui dans cette orientation pourrait tendre à conformer les patients et leurs pratiques à des standards, et de questionner les risques liés d’un accroissement des inégalités sociales de santé ; il importe également de questionner les acceptions associées de ce que seraient les ‘bons patients responsables’ et leur contribution au travail de santé.

L’hôpital « augmenté » : entre optimisation et contingences

5Les questions relatives à la santé et aux organisations de santé ont connu des évolutions très conséquentes dans les pays occidentaux au cours des deux dernières décennies. Elles se situent au croisement de tensions croissantes entre, notamment, le vieillissement de la population, des attentes renouvelées en termes de qualité de vie, une augmentation continue des ressources consacrées à la santé, et des tentatives de maîtrise des budgets publics affectés à leur financement. Les réformes successives impulsées par divers gouvernements occidentaux ont pour point commun de viser une ‘performance accrue’ des systèmes de santé (J.L. Denis, 2012). Cette orientation forte voire prioritaire a contribué à la montée en puissance de logiques gestionnaires (Boussard, 2006 ; Ogien, 2009). En France, ces politiques publiques ont été équipées de méthodes et d’outils formalisant les conditions de la négociation des budgets des établissements de santé, avec comme clé de voute la T2A (taxe à l’activité). Cette recherche d’une efficacité renforcée dans l’utilisation des fonds publics a été combinée à des objectifs de maîtrise des risques et de la qualité des soins, selon une préoccupation visant à ce que la maîtrise des ressources ne s’opère pas au détriment de la prise en charge des patients (Jolivet, 2011). Cette orientation des politiques publiques a également été équipée de tout un ensemble de méthodes et outils ; ainsi en est-il en France avec la procédure de certification introduite par l’ordonnance du 24 avril 1996 portant réforme hospitalière qui « a pour objectif de porter une appréciation indépendante sur la qualité des prestations d’un établissement » (avant propos au Manuel de certification, 2008, Haute Autorité de la Santé). Différentes versions de ce manuel sont venues cadrer progressivement les formes d’organisation et de pratiques attendues des établissements de santé ; la version publiée en 2011 établit pour la première fois explicitement une articulation avec la politique de maîtrise budgétaire, ce que confirme la version suivante.

6À ce dispositif de certification au plan des établissements ont été adjointes des procédures d’évaluation des pratiques professionnelles et de certification de professionnels de santé dans diverses spécialités, ainsi que celle de diverses ressources tels que les logiciels médicaux, et celle de processus et circuits spécifiques (circuit du médicament, chirurgie, etc.). Dans cette dynamique, tout un ensemble de normes, règlementations, protocoles ont été régulièrement retravaillés qui visent à conformer les pratiques à des standards, avec pour fondements d’une part les principes managériaux d’optimisation de processus et d’amélioration continue de la qualité, et d’autre part la médecine fondée sur les preuves (evidence-based medicine). Ces évolutions requièrent des professionnels et organisations de santé qu’ils soient à même de rendre compte et de rendre des comptes en référence à ces protocoles, recommandations et standards de ‘bonne pratique’.

7Ce qui peut être caractérisé comme un travail continu de rationalisation des organisations de santé (Mayère et al., 2009) se trouve en tension sans cesse renouvelée avec la caractéristique fondamentale des services de santé, à savoir qu’il s’agit de services pour lesquels le travail ne se fait pas seulement sur et autour du patient, mais avec lui et ses proches ; ceci introduit à la notion de ‘travail de santé’, travail qui est à la fois distribué et interdépendant (Strauss, 19992). Ce travail est soumis à de nombreuses sources de perturbations potentielles. Les premières tiennent aux trajectoires des patients. Cette notion élaborée par Strauss fait référence « non seulement au développement physiologique de la maladie de tel patient, mais également à toute l’organisation du travail déployée à suivre son cours, ainsi qu’au retentissement que ce travail et son organisation ne manquent pas d’avoir sur ceux qui s’y trouvent impliqués » (ibid., 143). Ces trajectoires ne sont pas ‘données’, elles sont construites, dans un processus itératif continu et impliquant une variété d’actants. Les trajectoires peuvent rapidement et soudainement devenir problématiques en raison du faisceau de contingences à l’œuvre. Il faut alors les ‘mettre en forme’, c’est-à-dire « prendre en main les contingences de la meilleure manière possible, même si le contrôle de trajectoire reste loin d’être complet » (ibid. p 161). Il s’agit alors de déterminer quel est le ‘schéma de trajectoire’ jugé le plus pertinent en l’état, quelles sont les actions envisageables, et quelles sont les tâches et groupes de tâches à engager.

8Les contingences sont multiples. Elles tiennent au caractère en partie imprévisible de la maladie ou de la combinaison de maladies, ainsi qu’aux malades eux-mêmes et à leurs pratiques très diverses du travail de santé. Elles résultent également de ce que dans toute unité de soins doit combiner le suivi de divers malades aux trajectoires multiples et à différents stades, selon une complexité à laquelle participent les contingences des techniques médicales, dont l’importance et l’agentivité vont croissant, ainsi que les interactions avec les autres unités au sein d’un établissement de santé et avec son environnement.

9Tout au long de son parcours de recherche, Strauss a cherché à expliquer ce qui faisait fondamentalement obstacle à la rationalisation des activités de soins. Or les politiques publiques au cours des trois dernières décennies ont visé à constamment déplacer les frontières du rationalisable. Leur mise en œuvre est fondée sur le postulat qu’il serait possible d’appliquer aux établissements de santé de principes d’organisation mis au point dans les entreprises industrielles ; elle repose également sur une acception essentialiste de l’information et de la communication.

Rationalisation et conceptions associées des productions d’information et de la communication

10Strauss affirmait dès les années 60 « qu’un minimum de règles seulement peuvent être mises en place pour faire fonctionner un hôpital, puisqu’un immense espace de contingences dépasse celui couvert par ces règles » (1992, p98), sachant que « les règles requièrent à tout moment un jugement quant à leur éventuelle application à tel ou tel cas » (ibid., p 94). Selon lui, un tel jugement est distribué et processuel, ce qui nous invite à déconstruire l’acception de sens commun d’une rencontre entre un médecin et un patient. Cette conception plus ou moins mythifiée est à interroger en ce qu’elle « est avancée par les segments de la profession médicale qui ont un intérêt au maintien d’une relation singulière avec les malades » (p.75) ou trouvent une motivation à la mettre en scène. Les relations entre patients et médecins s’avèrent prendre des formes et contenus très variables dans les pratiques, et se recomposer continument en lien notamment avec les évolutions des spécialisations et le développement de techniques médicales. L’élaboration des diagnostics est distribuée entre divers actants, ce qui tend à se renforcer avec la diversification des techniques et des spécialistes en charge d’en interpréter les résultats (Gout, 2012).

11Pour Strauss, « ce n’est que dans des conditions de routine que le contrôle sur le processus et le produit médical sera comparable à celui qui s’exerce sur les processus industriels » (ibid., p 160). Même les trajectoires apparemment les plus prévisibles peuvent rencontrer des tournants imprévus du fait de la pluralité des contingences, et de la concurrence sur les moyens disponibles. Or les politiques promouvant la restructuration des établissements de santé ont été essentiellement fondées sur le postulat selon lequel les organisations de santé pouvaient, mutatis mutandis, s’apparenter à des organisations industrielles. Le new public management a ainsi été promu pour augmenter la performance des établissements hospitaliers. Au Québec, des politiques récentes font explicitement référence aux principes du Toyotisme, combinant ‘flux tirés’, ‘stocks zéros’ et densification des temps (Bonneville, 2012). Les formes les plus contemporaines du ‘lean management’ sont ainsi expérimentées dans des établissements pour personnes âgées, selon des prescriptions organisationnelles qui considèrent toute interaction comme une flânerie inutile dès lors que l’optimisation des processus et la production informatisée d’informations sont censées prévoir et enchaîner efficacement les tâches (Bonneville, Grosjean, 2012).

12La dynamique de rationalisation des organisations de santé est en effet étroitement articulée à une conception essentialiste de l’information (Feenberg, 2004). Selon cette conception, toute information peut être associée à une signification unique et non ambigüe, susceptible d’être ‘partagée’ à travers son enregistrement dans des bases de ‘données’. Selon ces mêmes postulats, la ‘communication’ consiste en un ‘échange de données’. Dès lors elle est automatisable, puisque l’information ‘juste nécessaire’ a été informatisée. Il est possible d’identifier ce en quoi la référence à l’evidence-based medicine repose sur les mêmes postulats : un ensemble de mesures et examens doivent permettre de ‘poser un diagnostic’ et de déterminer le traitement adéquat au vu des savoirs cumulés du moment. La possibilité même qu’il existe du flou, de l’ambiguïté, qu’une controverse prenne forme, est renvoyée aux errements de démarches moins scientifiques, que le développement cumulatif des savoirs doit permettre de circonscrire toujours plus.

13Or c’est ignoré ce que les observations ethnographiques du travail de diagnostic ont mis en évidence (notamment, Berg, 1996 ; 1997), à savoir que la transformation du corps du patient en un ‘problème susceptible d’être géré’ repose sur une cognition distribuée entre médecins, infirmières, divers prélèvements et instruments de mesure, sans compter les formulaires, informatisés ou non, du dossier de soins. Ces derniers participent à mettre en forme les phénomènes qu’ils re-présentent en proposant une sélection, une organisation, dans lesquelles et sur lesquelles vont interagir médecins et infirmières : c’est ce qui contribue à l’agentivité du dossier dans la production du travail médical (Berg, 1996 ; Mayère et al., 2012). Ce dossier est en même temps le cadre d’écrits formalisés pour rendre compte et rendre des comptes. À travers notamment ce qui relève des transmissions formalisées, ces écritures vont construire un récit ‘lissé’, correspondant à des cas-types, et reconstruire une rationalité, une linéarité non ambigüe à partir du flot des événements et actions plus ou moins confus, d’une action qui a plus s’éloigner du ‘plan’ établi par le précédent diagnostic au fil des contingences et imprévus (Berg, 1997 ; Suchman et al., 1999). C’est dire si les pratiques médicales même les plus contemporaines sont éloignées des postulats qui ont fondés ces restructurations ; les professionnels de santé doivent dès lors non seulement écrire dans les cadres et selon les cadres, mais aussi déployer tout un travail invisible de l’information et construire de nouveaux espaces de parole pour le travail d’articulation qui ne trouve pas place dans les systèmes informatisés (Denis, Pontille, 2012 ; Mayère et al., 2012).

Contingences sous contraintes et travail d’articulation

14La conception essentialiste de l’information et de la communication connait un regain conséquent avec les grands investissements visant à l’intégration des systèmes d’information hospitaliers et à l’informatisation des dossiers de soins (Greenhalgh et al., 2009). Or cette conception est tout particulièrement mise en défaut avec la démultiplication des contingences résultant tant des évolutions des patients que des principes gestionnaires régissant l’activité des établissements de santé et leur coordination.

Plus de 15 millions de Français souffrent d’une maladie chronique ; parmi eux, plus de 9 millions sont inscrits en affection de longue durée, soit 14 % de la population (...). Ces affections représentent près des deux tiers des dépenses de santé, et sont responsables de l’essentiel de leur hausse. (Lettre d’information de la Haute Autorité de Santé, n° 33, octobre-décembre 2012).

15De plus « ces affections, qui s’inscrivent dans le temps et peuvent s’accompagner de comorbidités, nécessitent des prises en charge complexes et impliquent de nombreux professionnels sanitaires, médico-sociaux et sociaux » (ibid). Pour de tels patients, les trajectoires sont difficiles à déterminer (quelle dominante, quelle priorité, quelle phase ?), difficile à garder sous contrôle (comment limiter les interactions médicamenteuses et leurs effets indésirables  ? comment combiner soins techniques et soins de confort, maîtrise de la douleur et capacité à évaluer l’état du patient ?). Or les modalités d’attribution des dotations budgétaires incitent à limiter les durées de séjour pour les conformer aux standards prescrits. Les examens et traitements sont dès lors regroupés sur des périodes aussi denses que possible. À peine le patient est-il hospitalisé qu’un travail d’articulation est engagé pour organiser son départ vers son domicile (éventuellement, avec hospitalisation à domicile), ou un autre établissement compatible avec les parcours référencés. Le travail d’articulation au sein de l’établissement et avec les autres organisations mobilisées (y compris le domicile et les proches du patient) est de ce fait démultiplié, en même temps que le ‘flux’ des patients s’accélère, accroissant les risques d’interférences entre trajectoires.

16Dujarier (2008) a montré comment dans les organisations de services contemporaines, les contradictions non résolues au niveau des instances politiques ou managériales descendent la ligne hiérarchique jusqu’à ce que ce soit aux personnels les plus opérationnels, à ceux qui interagissent avec les clients ou usagers, de devoir tenter de résoudre ou dépasser ces contradictions. Les recherches sur la pénibilité au travail (Amauger-Lattes, Marquié, à paraître) mettent en évidence la fatigue voire l’épuisement résultant de l’empêchement à ‘bien faire’ son travail (Clot, 2010). Il importe de prolonger et d’étendre les recherches qui visent à comprendre comment les praticiens, cadres infirmiers, infirmiers et aides soignants investissent les dispositifs d’écriture et les espaces de parole labellisés ou improvisés, pour faire place au travail d’articulation restant à faire ou qu’il leur faut construire alors même qu’il est supposé pré-résolu par les procédures standardisées et automatisées. Il s’agit aussi de comprendre plus avant comment est mené à bien le travail des sentiments (Roux, ce même numéro), travail que la montée en puissance des soins techniques et des autres activités tend à entraver alors même que la rotation accélérée des patients suppose un effort continu d’attachement - détachement. Comment évolue la construction identitaire individuelle et collective des personnels soignants au fil de ces transformations, de ce travail de déprise sur ce qui ne peut être fait  ?

17La montée en puissance des logiques gestionnaires a également contribué au développement de différentes dimensions du travail, au delà du travail productif stricto sensu qui consiste à mener à bien son activité : le travail d’organisation, à savoir l’ensemble des activités qui concourent à ‘fabriquer’ de l’organisation, et qui sont de plus en plus prescrites et formalisées avec les démarches qualité et de maîtrise des risques ; la simulation du travail idéal prescrit, qui consiste à faire trace de son activité, ‘produire des signes visibles et rassurants d’atteinte de l’idéal’, ce qui devient un travail supplémentaire d’autant plus conséquent que ces signes s’éloignent notablement de l’activité effective ; enfin, le travail de dissimulation, parce que le travail est inévitablement insuffisant au regard de la prescription idéale de qualité totale, ‘risque zéro’, avec satisfaction du ‘client’ ou de l’usager (Dujarier, 2008). Dans les établissements de santé, le travail d’organisation a été démultiplié et systématisé avec les dispositifs de certification.

Entre méta-textes et travaux d’écriture de textes locaux : la montée en puissance de la fabrique rationalisée d’organisation

18Le travail d’organisation fait l’objet d’un investissement officialisé et systématique dans des établissements supposés régulièrement faire preuve de leur conformité à des normes organisationnelles et des techniques associées de travail sur l’organisation. Il s’agit de mettre en conformité règles d’en haut et règles autonomes, en conviant les personnels opérationnels à formaliser les règles autonomes tout en les faisant évoluer pour les conformer aux standards de ‘bonnes pratiques’ organisationnelles (de Terssac, 2002 ; Carayol, 2000). Dans les établissements de santé, ce travail est régulièrement remis sur le chantier, au minimum tous les quatre ans, pour obtenir le renouvellement de la certification qui conditionne la poursuite de l’activité dans les champs de spécialisation pour lesquels l’établissement est ainsi habilité à opérer, sachant que chaque nouvelle certification doit évoluer avec les méta-textes qui la cadrent et qui sont régulièrement révisés (Jolivet, 2011). Ce travail d’organisation rationalisé requiert un vaste travail d’écriture selon les orientations et formats prescrits par une variété de méta-textes, dont le site de la Haute Autorité de Santé établit le registre : formulaires d’auto-évaluation, formalisation de processus, mesures d’indicateurs relevant des ‘pratiques exigibles prioritaires’, évaluation des risques a posteriori et a priori...

19Cette fabrique d’une organisation conforme a évolué schématiquement d’une première période de mise en place à une période actuelle d’amélioration continue, selon une procédure révisée pour intégrer les enseignements issus de l’expérience, et aller plus avant dans le travail de différents processus organisant, et de différentes facettes de l’organisation. Les établissements de santé sont ainsi insérés dans une trame de plus en plus fine et détaillée de textes normatifs. Cet entrelacs de méta-textes fait l’objet de révisions successives visant aussi à les articuler plus étroitement. Ainsi, comme mentionné précédemment, la dernière version du Manuel de certification fait-elle référence au dispositif de gestion budgétaire, en désignant leur combinaison comme relevant du périmètre du travail d’organisation requis. Des recherches ont permis d’explorer plus avant ce travail d’écriture, en questionnant la production de sens sur les divers ordres de réalité de l’organisation telle que vécue, et en interrogeant les figures textualisées du patient convoquées dans ces écrits (Jolivet, 2010 ; Jolivet & Vásquez, 2011). Il serait utile de prolonger ce questionnement relatif au travail sur et dans les textes, dans ce contexte où les méta-textes sont continument précisés et imbriqués, alors que les premières versions relevaient plus de la juxtapositions. Quelle est la ‘biographie’ de ces méta-textes ? Comment est mise en œuvre cette écriture à plusieurs mains de ce qui devient un texte sans auteur, doté dans cet anonymisation d’une autorité sociale majeure (Taylor, 2011) ? Dans quelle généalogie, quelle inter-textualité s’inscrivent-ils, et en quoi cette généalogie peut-elle nous permettre de mieux appréhender les logiques et contradictions qui les fondent ?

20Outre la question du sens porté ou projeté dans ces textes, il serait utile de pousser plus avant l’étude de l’architexte qui organise leur mise en forme et qui prescrit les lectures et écritures attendus, qui « donne ‘matière à action’ de la part du lecteur » (Jeanneret & Souchier, 1999, p. 98). Ainsi le Manuel de certification a-t-il profondément évolué entre la version 2007 et la version 2010 (dates qui correspondent à l’échéance de validité, et qui en quelque sorte consignent une date de péremption dans la dénomination même du texte destiné à informer la démarche de certification). Le Manuel se présente désormais essentiellement sous formes de tableaux dont la trame se conforme aux étapes et catégories-clé des démarches qualité appliquées aux organisations. Il s’agit d’une pré-scription, au sens où il préconise une trame d’écriture, et constitue à la fois un mode d’emploi et un prêt-à-l’emploi. Des lecteurs/contributeurs sont requis pour participer à cette écriture collective au nom de l’organisation, en formalisant toujours plus finement des processus organisant en conformité aux standards organisationnels tels que spécifié par le Manuel. L’architexte du Manuel balise ainsi l’écriture du texte local en déterminant « les limites du scriptible » (ibid., p 105), en « formatant l’écriture, comme une ‘discipline’ imposé au corps écrivant, selon le sens donné par Michel Foucault à ce terme » (ibid., p 106).

21En complément de cette étude biographique des méta-textes et des formes qu’ils composent/imposent pour les écrits locaux, il importe d’étudier plus avant ce qu’en font les professionnels de santé et ce que ces écrits leur font, au fil de l’évolution et de la ‘routinisation’ de ces dispositifs. Quelle organisation, quel organizing et quelles identités professionnelles sont ainsi produits dans ces allers-retours entre méta-textes, écritures locales et conversations ? Quelles formes de juxtaposition ou d’hybridation observe-t-on entre l’organisation telle que spécifiée par le dispositif et l’organisation productrice du travail de santé ?

22Ce travail sur l’organisation est mené au nom des patients, pour la qualité et de la sécurité des soins qui leur sont délivrés. Cette ‘orientation patient’ trouve son pendant au niveau des instances dites de gouvernance dans la notion de ‘démocratie sanitaire’, qui promeut la participation des patients et de leurs associations dans diverses instances de pilotage des établissements de santé. Comme le relève Mol (2006), la figure du citoyen sollicité pour participer à des instances de pilotage en matière de services de santé est aussi éloignée de celle du patient que celle du ‘client’ consommateur optimisant ses choix, en ce qu’elle postule des raisonnements purement rationnels, hors de toute relation aux affects, au corps, à la souffrance, et aux formes de déprise que la maladie peut requérir ou favoriser. Au delà de ce primat du rationnel en général, il s’agit d’interroger quelle place est accordée à des expressions qui échapperaient ou contesteraient la rationalité gestionnaire, ou à la conception d’une médecine centrée sur la réparation de la mécanique des corps, et corrélativement fort peu concernée par les questions de santé publique (Zoller, 2013).

23Qu’en est-il de ces patients et de leur agentivité  ? Strauss relevait dès les années 80 que le développement des maladies chroniques supposait de reconsidérer le centre des réseaux de santé comme étant constitué non plus des établissements hospitaliers mais du domicile des patients (1999). C’est donc la question même de ce qui fait organisation de santé qu’il convient d’interroger, en déconstruisant le sens commun qui tend à ne retenir comme organisations de santé que les établissements labellisés comme tels, pour considérer toute organisation contribuant aux processus organisant en matière de santé, au ‘devenir organisé de la santé (Cherba, Vásquez, 2012, p. 59). S’agissant des patients, il est question de leur ‘empowerment’, de même que cela a été promu s’agissant des salariés, avec les mêmes registres convoqués en termes de gains en autonomie, de capacité d’initiative et de responsabilité. Les deux formes d’empowerment peuvent d’ailleurs se combiner ; ainsi est-ce le cas lorsqu’il est question d’évaluer l’aptitude au travail et de mettre à l’épreuve l’employabilité en matière de santé, comme le donne à voir une recherche sur la consommation de substances psycho-actives à la SNCF, avec ce qui est désigné en langage indigène comme des ‘descentes de sécurité’ (Lemaître, ce numéro) ; ou lorsque les salariés - en l’occurrence, dans des établissements de soins - sont censés prendre en charge le projet de leur propre santé et adopter de ‘bons comportements’ au travail et hors travail pour se conformer à la conception prescrite de la santé (Vásquez, Jolivet, 2012). Pour reprendre le fil de l’analyse de Dujarier (2008), est-ce à dire que les contradictions non résolues au niveau des établissements et professionnels de santé sont reportées sur les patients et leurs proches ? Comment penser ou repenser l’agentivité de ces patients et de leurs proches - quand ils existent - dans le travail de santé, en ce que ce travail de santé suppose notamment comme travail sur le sens, sur les relations, et sur les processus organisant  ?

Autorité et auteurité des patients et de leurs proches dans le travail de santé

24Les patients objets de traitements doivent selon les textes règlementaires, au moins ponctuellement, être sollicités en tant que sujets des décisions-clé relatives à leur traitement. Cette sollicitation n’est pas sans incidence sur la redistribution de l’autorité et de la responsabilité. Le patient lorsqu’il signe un accord préalable déclare ainsi, ou du moins le formulaire s’en fait-il le porte-parole, avoir bénéficié de toute l’information préalable requise et assumer les risques éventuels. Partant de l’étude des textes qui prescrivent ce que doit être l’accord éclairé des patients, il serait intéressant d’interroger la façon dont ce droit est mis en pratique, la façon dont cet accord est sollicité, discuté, consigné. Quels sont les formulaires qui viennent équiper cet assentiment, quel est leur architexte et ce qu’il donne à voir  ? Quels sont les moments et les lieux, les processus organisant dans lesquels s’inscrit cette signature, ainsi que ceux au cours desquels elle peut être invoquée, ou mise en discussion  ? Si la judiciarisation des relations de soins est encore peu avancée en France (Barbot & Fillion, 2005), il existe des procédures de règlement à l’amiable en cas de contestation qu’il serait particulièrement intéressant d’étudier du point de vue de ce qu’elles peuvent donner à voir sur les espaces de parole et les élaborations dans et sur les textes qu’elles autorisent – ou pas.

25Avec le développement des maladies chroniques monte en puissance une préconisation en termes d’éducation thérapeutique des patients : déjà ancienne pour certaines maladies comme le diabète, cette démarche est promue désormais pour la plupart des maladies chroniques. Si des chercheurs ont interrogé ces pratiques de longue date (Crawford, 1977 ; Moll 2006), ceci l’a encore été rarement dans une approche communicationnelle. L’expression même est à interroger en ce qu’elle semble postuler un transfert de savoirs des professionnels médicaux, experts, vers les patients profanes, ainsi qu’une prescription des comportements requis de ces derniers. Leur travail de santé est ainsi équipé et normé, avec un périmètre établi. Les patients sont conviés à construire leur récit selon ces cadres, à consigner la liste des consignes prioritaires, à s’engager à les mettre en œuvre. Le terme d’éducation évoque une norme sociale qu’il convient de connaître et à laquelle il faut se conformer.

26Si une telle démarche peut être en convergence avec certaines attentes de patients en termes de prise en charge de leur propre travail biographique et de leur travail de santé, comment est-il fait en sorte qu’une telle éducation ne vienne pas conforter les inégalités sociales de santé, en préconisant certains éléments de modes de vie inégalement accessibles, en postulant certaines valeurs, certaines capacités d’action comme universellement partagées ? En quoi de tels dispositifs peuvent-ils reposer sur un principe d’internalisation et de psychologisation de la ‘faute’, invoquant l’auto-discipline pour délimiter le domaine d’intervention de ce qui relèverait des organisations habilitées pour le travail de santé ? Là encore il serait utile d’étudier tant les textes qui préconisent ce que doit être cette éducation que les pratiques, et notamment la façon dont les personnels qui en ont la charge tentent de composer avec les patients, leurs proches, opérant dans et sur les cadres.

27Certaines hypothèses évoquées dans les débats de politiques publiques qui visent à lier la prise en charge des soins au respect des règles prescrites, peuvent contribuer à un processus toujours à l’œuvre dans les activités de service (Weller, 1999) et qui est particulièrement crucial s’agissant des services de santé ; il s’agit de la délimitation en plein ou en creux de celles et ceux qui ne sont pas des ‘bons patients’, qui entravent le bon déroulement des soins en termes d’efficacité et en termes de satisfaction du travail ‘bien fait’. A contrario, certains malades savent négocier « pour obtenir non seulement des privilèges, mais aussi des informations précieuses et pertinentes pour leur propre compréhension de la maladie (Strauss, 1999, p 103), évoluant ainsi aux différentes étapes de « leur carrière en tant que malades » (ibid.). Quelle capacité est ouverte, ou construite par les patients, pour instaurer ou investir un espace de parole, pour décrypter ce qui est dit ou suggéré, pour s’enquérir des informations durablement consignées dans leur dossier, y compris en prenant appui sur les autres participants  ?

28Comme noté précédemment, la montée en puissance des maladies chroniques et la recherche de maîtrise des dépenses de santé fondent des politiques visant à favoriser le maintien ou le retour rapide au domicile des patients. Ceci interroge sur ce qui fait organisation de santé, et sur la reconfiguration des réseaux et parcours de santé incluant les domiciles des patients. Se pose aussi la question de la distribution/redistribution du travail de santé non seulement pour les patients mais pour leurs proches, ou pour des professionnels spécialisés dans cet accompagnement. Certaines évolutions et pathologies (vieillissement, Alzheimer...) conduisent des proches à endosser la fonction d’aidant en renonçant progressivement en tout ou partie aux formes de relation et d’interaction qui prévalaient antérieurement avec celui ou celle devenue ‘le patient’ (Bercot, 2012a, p 21). Il leur faut acquérir de nouvelles compétences, assurer tout ou partie du travail d’articulation, et opérer un travail sur les sentiments d’autant plus complexe et potentiellement douloureux qu’il soumet frontalement à l’épreuve leur identité et celle du patient, et qu’entre en jeu leur propre santé dans ce travail où il faut « se préserver pour s’aider et aider l’autre » (ibid., p 27). Alors que l’objectif du maintien à domicile des personnes âgées et/ou de malades suscite toute une variété d’offres techniques plus ou moins sophistiquées, qui font souvent de la machine l’actant-clé censé supporter l’essentiel du travail de santé, il est important de développer des recherches permettant, au delà des discours enchantés sur la technique, de caractériser ce qu’il en est dans les pratiques de la redistribution du travail de santé et de la recomposition des organisations de santé. Sur ces questions également les inégalités sociales de santé doivent être interrogées, au vu notamment de ce que les supports promotionnels sur ces dispositifs laissent à supposer quant aux groupes sociaux ‘ciblés’, ainsi sur les postulats relatifs à ces cibles elles-mêmes.

29Enfin, il importe de considérer la question de la conception même de la santé et de la maladie telle que déployée dans les textes politiques et normatifs, telle qu’équipée par les techniques médicales, et mise en discussion dans les situations requises par le travail de santé. En 1963, Strauss et ses collègues notaient que le personnel de l’hôpital étudié n’avait « en commun qu’un seul objectif vaguement ambigu » à savoir « rendre les malades au monde extérieur en meilleure forme » (1999, p 95). Les objectifs en matière de santé ont été spécifiés dans les politiques publiques en affirmant un ‘droit à la vie en santé’ (Contandriopoulos, 2012), ce qui étend notablement le domaine potentiel du travail de santé. Par ailleurs, les recherches et expérimentations sur les techniques médicales ont progressivement évolué de dispositifs supplétifs à des dispositifs visant à ‘augmenter les performances’, ce qui soulève un débat à la fois récurrent et sans cesse plus concret sur les évolutions ‘de l’homme réparé à l’homme augmenté’ (Conférences et débats, CNAM, 2013). En quoi une situation jugée à l’instant t comme relevant d’un état normal peut être reconstruite ultérieurement comme état défaillant à améliorer ? Comment se construisent et se diffusent ces idéologies en matière de santé parmi les professionnels de santé, au sein des organisations de santé ? Comment se manifestent-elles dans les situations de soins, comment sont-elles débattues, contestées, recomposées ? La question du ‘droit à la vie en santé’ est devenue également d’autant plus complexe que les techniques de dépistage des maladies ont été développées au point qu’il est possible dans certains domaines d’identifier des formes frontières d’une maladie, ou des ‘bien portants’ porteurs de la maladie (Langeard, Minguet, ce numéro). Par ailleurs des maladies graves ou chroniques sont désormais guéries ou peuvent être déclarées telles ; se pose alors la question de savoir quand et comment interrompre un suivi médical qui n’a plus nécessairement lieu d’être, mais qui est entré dans le travail routinier de santé des uns et des autres (ibid.), qui a pu structurer une organisation de santé spécifique, et participer aux diverses constructions identitaires en interaction.

En guise de conclusion

30La question d’une approche communicationnelle des organisations de santé s’étend et se recompose ainsi de proche en proche, dessinant un vaste domaine de recherches déjà développées mais aussi encore en bonne part à construire. Ceci soulève la question de la contribution des sciences humaines et sociales en général, et des sciences de la communication en particulier, dans des questions et programmes de recherche relatifs aux évolutions des organisations de santé. Denis relève la tendance tant des instances politiques que des professionnels et responsables des établissements de santé à donner la priorité aux techniques médicales et médicaments, et à sous-estimer grandement les questions que soulève le changement organisationnel (Denis, 2012), ou ce qui est formulé en termes « d’acceptabilité sociale » des innovations techniques. Il souligne également le fort engagement des professions médicales sur ces questions, laissant peu d’espace à des contre-pouvoirs, et notamment à ce qui pourrait favoriser l’engagement des patients dans la re-conception des organisations de santé. À contre-courant des modes de pilotage très centralisés (ou concentrés) et uniformisés par la référence gestionnaire, il importe d’identifier les caractéristiques des pratiques et processus organisant qui peuvent s’être sédimentés sur des territoires, au travers d’inter-connaissances entre professionnels travaillant avec les patients et leurs proches (Bercot, 2012b), sachant que ces territoires en action ne correspondent pas nécessairement aux périmètres administratifs, et que leur construction même est un chantier permanent au croisement de divers actants et processus (Haschar-Noé, 2013). La question de la caractérisation et de la confrontation de ces expériences rejoint celle de la place et du rôle des chercheurs : quelle mise en discussion des résultats avec les professionnels et les patients, voire quelle co-construction du questionnement, dans des configurations où les chercheurs eux-mêmes doivent rendre compte et rendre des comptes au regard de standards spécifiques (Renaud, 2012) ?

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Pour citer cet article

Référence papier

Anne Mayère, « Communication organisationnelle et organisations de santé : enjeux et perspectives », Communiquer, 8 | 2013, 99-111.

Référence électronique

Anne Mayère, « Communication organisationnelle et organisations de santé : enjeux et perspectives », Communiquer [En ligne], 8 | 2013, mis en ligne le 21 avril 2015, consulté le 24 mai 2017. URL : http://communiquer.revues.org/1402 ; DOI : 10.4000/communiquer.1402

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Auteur

Anne Mayère

Professeure, UMR 5044, Certop, Université de Toulouse, France
anne.mayere[@]iut-tlse3.fr

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Droits d’auteur

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